2024年龙岩大病医保怎么办理流程,办理条件和报销范围

时间：2023-08-24 03:38:32 文/张东东老师医疗保险学文网www.xuewenya.com

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境，本文北文网小编帮大家整理了关于2022年龙岩大病保险怎么办理流程,办理条件和报销范围

一、城乡居民医疗保险

1. 普通门诊报销：城乡居民在乡镇卫生院或社区卫生服务中心门诊，个人年度最高可报销300元（每次最高30元）；

2. 门诊特殊病种：高血压、糖尿病等29种病种列入特殊门诊病种；

3. 住院报销：医保目录内的住院费用按一级、二级、三级医院分别报销90%、75%、45%的比例报销，市外医院备案后凭社保卡按35%直接报销（未备案按30%报销）；

4.大病保险待遇：基本医保报销后，剩余医保目录内个人负担累计超过1.5万元以上的，进入大病保险分段给予报销，每人每年最高支付限额20万元。（以上政策为文件摘要，以相关具体文件为准）

二、龙岩医疗保险报销比例

龙岩市城镇职工门诊特殊病种起付线及报销比例

注：1.门诊特殊病种起付线年度内累积计算。

2.患有两种或两种以上门诊特殊病种的，起付线不重复设置。

3.门诊特殊病种进入大额商业补充保险支付，按大额商业补充保险相关支付比例执行。

三、龙岩医疗保险报销办法

1.定点医疗机构直接刷卡报销：患有门诊特殊病种参保患者的治疗直接纳入定点医疗机构管理。在选定的定点医疗机构直接持社保卡、门诊特殊病种病历进行结算，起付标准和按比例自付部分直接从个人账户中扣除，个人账户不足的由现金支付，统筹基金支付部分由医保中心向定点医疗机构结算，对于有支付限额的病种，超过限额部分，由患者个人账户或现金支付。

2.医保中心结算：对于异地安置就医患者，若所选择的医院无法进行联网刷卡结算，参保患者于每年年底前凭社保卡、发票、清单、门诊特殊病种病历等材料报送至所属管理部审核报销。

《龙岩市城乡居民基本医疗保障制度市级统筹实施办法》已经市政府第六次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

为深入推进我市医药卫生体制改革，全面实行统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）、大病保险、医疗救助制度，维护广大参保居民的医疗保障权益，完善社会保障体系，推动城乡协调发展，根据2017年全国医改工作电视电话会议精神及《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》（闽政办〔2015〕17号）、《福建省医疗保障管理委员会办公室福建省财政厅福建省民政厅关于全面推进城乡居民基本医疗保障制度建设的实施意见》（闽医保办〔2017〕51号）、《龙岩市人民政府办公室关于印发2017年深化医药卫生体制改革工作要点的通知》（龙政办〔2017〕155号）和《关于做好医疗保障管理体制改革有关事项的通知》（龙政办〔2017〕49号）精神，现就我市城乡居民基本医疗保障制度实行市级统筹，提出如下实施办法：

一、指导思想和工作目标

（一）指导思想和原则

以科学发展观为指导，遵循“统筹规划、协调发展、立足基本、保障公平、因地制宜、有序推进、创新机制、提升效能”的原则，不断完善城乡基本居民医疗保障制度，保障和促进城乡基本居民医疗保障制度持续、健康发展。

（二）工作目标

建立统一的城乡居民医保、大病保险和城乡医疗救助制度，推进医保基金设区市统筹、垂直管理，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”目标。

二、统筹城乡居民医保

（一）参保对象和范围

参保对象包括未参加职工医疗保险的我市户籍城乡居民、在本行政辖区内就读的大中专院校学生、驻岩武警官兵，长期居住（一年以上）的非从业的港澳台人员，以及持有居住证（有效期内）的未稳定就业人员，可根据自愿原则，参加居住地的城乡居民医保。

（二）基金筹集

1．基金来源

城乡居民医保基金主要由各级政府补助和参保居民个人缴费组成。

2．筹集标准

城乡居民医保基金筹集按不低于国家、省规定标准执行，个人缴费部分原则上不低于总筹资水平的25%。

（三）参保办理及缴费

城乡居民参保登记和缴费按户籍地划分实行属地管理，各县（市、区）人民政府负责辖区内城乡居民医保的参保登记、保费收缴等工作，该项工作纳入各级政府绩效考核内容。

1．参保登记

城乡居民医保以个人身份参保登记。参保人员信息由当地乡镇政府或街道办事处负责采集录入和整理，村（居）委会干部协助办理，市医疗保障基金管理中心（以下简称“市医管中心”）各县（市、区）医保管理部负责审核。长期居住（一年以上）的非从业的港澳台人员，及持有居住证（有效期内）的未稳定就业人员需提供本人身份证或护照进行审核和参保登记。

2．个人缴费

（1）城镇居民首次缴费由街道办事处或乡镇政府统一收取，续保时可通过龙岩医疗保障APP、龙岩医疗保障微信公众号、经办大厅自助终端、医保定点药店、合作银行网点等多种渠道进行缴费。

（2）农村居民由乡镇政府统一组织代收代缴，逐步过渡到银行网点等多种渠道缴费。

（3）大中专院校学生以学校为单位由学校统一代收代缴，武警官兵由单位代收代缴。

（4）城镇职工基本医疗保险参保人员个人帐户金额大于3000元的，可从个人帐户划转为其直系亲属参加城乡居民医保缴费。

（5）根据《龙岩市人民政府办公室转发市民政局等部门关于完善城乡医疗救助体系实施意见的通知》（龙政办〔2016〕146号）和国务院办公厅转发11部委《关于加强肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助工作意见》文件精神，每年8月31日前确定的农村五保供养对象、城市“三无”人员、低保对象及重点优抚对象（含革命“五老”人员）、建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人等7类人员和严重精神障碍患者当年度的个人缴费部分由当地医疗救助基金给予全额资助。在缴费期间（每年9-12月）尚不能确定的资助人员，实行个人先缴后返。

3．缴费时限

每年9月至12月为下一年度参保登记和缴费时间。12月出生的新生儿可延长至下一年度1月31日。超过规定时间参保或续保的，需缴纳全额保费（含个人缴费部分和政府补助），且需在60天等待期后才按规定享受相应的医疗保险待遇，缴费之前和等待期期间发生的医疗费用由参保居民全额自付。

（四）医疗待遇

1．参保年度和报销目录

每年1月1日至12月31日为一个参保年度。

城乡居民医保的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围执行我市城镇职工的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》。

2．基金支付

（1）住院支付

参保人员住院期间发生的医疗费用，其政策范围内（即医保目录内）部分按规定标准支付，具体见表１。

表1：龙岩市城乡居民住院报销标准

备注：1．封顶线是指参保人员在一个保障年度内一次或多次住院或门诊，动用统筹基金累计获得最高的报销金额。

2．新罗区参保人员在龙岩人民医院住院按起付线500元、报销比例70%标准执行，其它医院按与市医管中心签订的服务协议核定的级别报销。新罗区城乡居民在龙岩人民医院住院报销标准超出三级医院部分的基金结算，由市医疗保障管理局（以下称“市医保局”）与新罗区政府另行商定。

3．本市各级中医专科医院比同级别综合性医院报销比例增加5个百分点。

4．市外转诊未经报备者，报销比例降低5个百分点，即按30%比例报销。

5．市内医疗联合体（医联体）内转诊取消或降低二次起付线，即上一级医院转下一级医院减免下级医院的起付线，下一级医院转上一级医院仅收起付线差价。

6．肿瘤患者住院期间接受放射治疗的（具体放射治疗项目见附件1），三级定点医院政策范围内报销比例提高到60%，省级定点医院政策范围内报销比例提高到55%。

7．参保人员年度内在二级及以上医院住院（含市外），起付线每次下降100元，直至为零。

（2）普通门诊统筹支付

城乡居民医保基金建立普通门诊统筹，年度门诊统筹基金个人最高封顶300元。参保居民在社区卫生服务中心、乡镇卫生院和经市医管中心认定符合条件的村卫生所或社区卫生服务站（以下统称“基层医疗机构”）门诊就医，按规定标准支付（具体见表２）。

备注：1．城乡居民限在参保所在地的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和纳入乡村一体化管理的定点村卫生所或社区卫生服务站进行普通门诊报销；

2．次均报销封顶含一般诊疗费。

（3）门诊特殊病种支付

①起付线和封顶线：门诊特殊病种报销的起付线为300元，严重精神障碍患者在全市精神专科医院就诊和结核病患者在县级定点医院就诊均不设起付线。办理门诊特殊病种需依照程序进行认定，对于未经门诊特殊病种报销资格认定的患者，不予报销医疗费。患有门诊特殊病种的参保人员可自主选择一家定点医疗机构治疗，在非定点医疗机构治疗发生的费用不予报销。患有两种或两种以上门诊特殊病种的，起付线不重复设置，封顶线合并计算（住院共用封顶者除外）。

②病种和报销标准：见表3、4。

表3：龙岩市城乡居民医保甲类门诊特殊病种报销标准

（住院共用封顶）

备注：1．儿童康复病种门诊治疗累计最高支付限额2万元；

2．慢性髓细胞白血病门诊报销限酪氨酸激酶抑制剂治疗，其余治疗项目不纳入门诊报销。

③关于限药免费政策：按照市卫计委、人社局《关于调整新农合及城镇居民医保有关支付政策的通知》（龙卫新农合〔2016〕20号）文件精神，高血压、糖尿病参保患者在基层医疗机构治疗和严重精神障碍患者在全市精神专科医院，享受指定的31种药品全额报销的政策（免起付线和100%报销，由医保基金统一支付）。具体药品名称见附件2。

（4）无第三方责任意外伤害保险

委托商业保险机构对发生意外伤害的参保患者进行认定，对于无第三方责任的医疗费用予以报销。意外伤害住院按表1标准支付，门诊支付标准及相关规定如下：

①支付标准：起付线300元，政策范围内费用报销比例90%，年度封顶线1500元。

②适应人群：参加我市城乡居民医保的在校生（含学前教育、九年义务教育、高中教育和高等教育）。

③乡镇卫生院或社区卫生服务中心（站）仅限于骨折和关节脱位两种疾病。

（5）大病保险待遇

①支付标准

根据《龙岩市人民政府印发关于进一步完善城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（龙政综〔2013〕86号）文件精神，参保人员在一个保障年度内发生的政策范围内住院医疗费用（费用结算以出院日期为准，含意外伤害住院）和表3、表4中11个与住院共用封顶的特殊门诊费用，经城乡居民基本医保报销后，剩余个人负担部分累计超过1.5万元及以上的，进入大病保险并分段给予报销：（15001－30000元按50%比例报销，30001－60000元按55%报销，60001－100000元按60%报销，100001－150000元按65%报销，150001元以上部分按70%报销）。城乡居民大病保险每人每年最高支付限额20万元。

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