人民调解协议书的范文

时间：2023-08-21 10:04:23 文/秦风学老师协议书学文网www.xuewenya.com

人民调解协议书的范文

　　协议书是社会生活中，协作的双方或数方，为保障各自的合法权益，经双方或数方共同协商达成一致意见后，签订的书面材料。协议书是契约文书的一种。下面是人民调解协议书的'范文，请参考！

　　人民调解协议书1

　　申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____民族：住址：________ 联系方式：________

　　被申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____ 民族：住址：________ 联系方式：________

　　纠纷的主要事实和争议的事项：________________________

　　申请人____ 与被申请人________ 纠纷一案，各方当事人自愿申请________人民调解委员会的调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下双方自达成如下的协议：

　　1、___________________________

　　2、___________________________

　　3、___________________________

　　4、___________________________

　　…………………………………………

　　本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事应当按照协议觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。

　　本协议一式____份，由双方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。

　　申请人（签名）__________被申请人（签名）________

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　调解员：________________记录员：____________

　　________人民调解委员会

　　____年____ 月____ 日

　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

　　申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。

　　被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。

　　纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由×××承担所有的医疗费用;

　　2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;

　　3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章)

　　调解员(签名)

　　年月日