民事调解协议书1
事由：民事纠纷
经村委会以及调节小组确认以下案件事实：
20xx年4月26日晚上2时，王城村四社村民王成华在浇水过程中与王城村四社村民张希民发生口角，两人经旁人劝阻后分开，在浇水结束回家的时候，王成华由于怀恨在心，拿手上的铁锹在张希民未加防备的情况下向张希民的头上打了几下，导致张希民住院治疗50天，花费医疗费用3470元，经医院确诊为轻微脑震荡。
经村委会以及调节小组调解，双方当事人自愿达成协议如下：
一、王成华赔偿张希民医疗费用3470元，误工费4500元;
二、王成华在村民大会上公开向张希民道歉;
双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、按手印起生效。
双方当事人签字：
调节小组代表签字：
20xx年5月30日
民事调解协议书2
甲方（单位）： XXXXX有限公司，地址： 法定代表人：
乙方（工人）：XX，男，XX岁，住XXXXXXXX，身份证号：
乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写： ）。
3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大写： ），余款人民币 元（大写： ）于 付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用与责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章： 乙方签字：
时间： 时间：
见证人：
民事调解协议书3
受害人：
彭跃进，男，19ｘｘ年5月7日生，20ｘｘ年5月11日因交通事故死亡。
戴秋风，女，19ｘｘ年4月25日生，20ｘｘ年5月11日因交通事故死亡。
法定代理人：
彭娟，女，19ｘｘ年8月25日生，系以上两位受害人之女。
彭敏，男，19ｘｘ年3月21日生，系以上两位受害人之子。
肇事人：
郭先刚，男，1976年10月19日生，汉族，住ｘｘ县ｘｘ镇ｘｘｘ村。
法定代理人：
李淑先，女，1953年7月16日生，系肇事人之母。
肇事人郭先刚在20ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日晚九点左右对彭跃进，戴秋风及孙子三人所驾的两轮摩托进行相撞，造成彭跃进、戴秋风俩人死亡。现肇事人郭先刚被关在押，双方的法定代理人在镇政府多次主持调解下就人身死亡赔偿事宜进行了充分的协商，现双方达成如下赔偿协议：
一、肇事人郭先刚对受害人彭跃进、戴秋风的死亡赔偿所有各项损失费贰拾陆万元（其中含车辆交强险赔偿11万，郭先刚交付现金壹拾伍万元）。郭先刚在彭家办丧事时已赔偿了人民币叁万元，余下壹拾贰万元在签本协议时已经付清。
二、双方达成协议签字后，受害人的子女表示对肇事人郭先刚予以谅解，并希望司法机关在对郭先刚作出刑事判决时予以最大限度从轻处罚。并由彭娟、彭敏向人民法院提交书面谅解书。
三、镇党委、政府考虑受害方家庭条件及其特殊，由镇政府出面，衔接相关部门解决陆万元（即不再从交强险中扣除县已垫付的陆万元现金）。
四、协议签字后，受害人的子女彭娟、彭敏不再向人民法院提出附带民事讼诉赔偿。
五、该协议签字生效，双方放弃，一切再议权力。
受害方：ｘｘｘ 肇事方：ｘｘｘ
法定代理人：ｘｘｘ 法定代理人：ｘｘｘ
20ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日
民事调解协议书4
甲方：
乙方：
XX年4月4日，甲方驾车发生交通事故致受害人bhr死亡。XX年4月14日，靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字(XX)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：
一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元(XX00)。
二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。
三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。
四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。
五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。
六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。
上述条款系签名人的真实意思表示。
甲 方
乙 方
调解人：
年 月 日
民事调解协议书5
甲方：xxx
年龄：xx
住址：xx
身份证号码：xxxxxx
乙方：xxx
年龄：xx
住址：xx
身份证号码：xxxxxx
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就20xx年月日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于20xx年月日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;
二、甲方于20xx年月日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即方责任为%，方责任为%，方责任为%;
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写：万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。
一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)
乙方(签字)
丙方：
丁方：
见证人(签字)
签约日期：xxxx年xx月xx日
签约地点：
民事调解协议书6
人民调解协议书一般分为四个部分：标题、首部、正文和尾部。标题、首部和尾部这些格式都是固定不变的，比较容易掌握。较难的是协议书的正文部分，就是对当事人纠纷的简要介绍及达成的协议内容的表述。正文要求简练，对纠纷的经过需用与有限的文字表达清晰、完整，达成的协议内容更是协议书的核心部分，要求具有可操作性，真正起到解决纠纷的目的。所以，要写好协议书的正文，制作一份高质量的人民调解协议书，笔者认为需做到“四要”。
一、要素要具备
叙述当事人的纠纷情况，相当于写一篇简短的记叙文，其要素包括纠纷发生的时间、地点、起因、经过和结果五要素。有些纠纷发生的.时间、地点明确，但也有些常见的邻里、家庭纠纷等大多是长期积累的，引起纠纷的事件发生时间不会很明确，只能根据当事人提供的大致时间进行叙述，而地点从当事人基本情况中即可明了，不需再作介绍。事情的起因、经过是纠纷情况表述中的难点，既不能遗漏关键细节，又要注意用词的灵活性，若不注意叙述的方式，有可能当事人一方因用语原因不愿意签字，导致前功尽弃。所以，在写这一部分时，既要讲求原则，又要注意用语的尺度。从调解的角度讲，纠纷发生的结果一般是指双方不能和解，申请到调委会进行调解或调委会发现后主动要求调解，当事人接收调解。
二、逻辑要清晰
逻辑要清晰，就是把事情发生的每一步环环相扣的交待清楚，每层意思连贯，不能跳跃几层意思进行叙述。若逻辑不清，则给人一种突兀感，如“住在楼上的申请人张某×月×日出门时忘了关自家水龙头，溢出的水将楼下申请人李某的天花板弄湿，电器短路等，造成很大的损失。经了解… …”我们可以对这段叙述提出如下疑问：1、李某是否对造成的损失提出了赔偿要求?如果没有，不会产生纠纷。2、如果李某有赔偿要求，张某按其要求进行了赔偿，也不会产生纠纷。3、如果发生纠纷后他们自行解决或调委会没有主动进行调解，又何谈经调解达成协议?因此这段叙述不妨改为：“被申请人张某×月×日出门时忘记关自家水龙头，溢出的水将楼下申请人的李某的天花板弄湿，以致电器短路等，造成很大的损失。申请人要求被申请人赔偿各种损失共××元，被申请人认为不合理，双方就赔偿数额无法达成一致，申请某某人民调解委员会进行调解。经调解，双方达成如下协议：… …”
三、用语要准确、规范
协议书内容要求简短、精炼，对其用语提出了较高要求，如果几行字的叙述中有多处术语错误或多个错别字，这份协议书的质量就可想而知了。
一是要术语准确。人民调解协议书具有合同性质，准确的使用术语既可以节省笔墨，又可以避免误解，若术语运用不准确，不仅词不达意，还可能引起新的纠纷。如“抚养”和“扶养”、“补偿”和“赔偿”在法律上含义不一样，用混了可能引起误解;“订金”和“定金”的法律含义更是相差甚远，用混了则可能引起新的纠纷。
二是要拒绝方言、俗语。作为具有合同性质的人民调解协议书，不管放到哪里，都要让人看懂字词、明白意思，所以要使用普通话，不能使用方言、俗语，如“不搭界”(无关系)、“价钱太大”(价钱高)等方言，让他人读起来摸不到头脑。
三要杜绝错字、别字。在协议书中要杜绝错别字，是制作协议书的基本要求，如不能把“采光”写成“彩光”，“赡养”写成“瞻养”，“道歉”写成“道欠”等。
所以制作完成后当事人签字前，调解员要认真通读协议书草稿，看看是否存在以上及其他不应出现的问题，若有错误要及时改正，真正达到通过制作协议书解决纠纷的目的。
四、操作性要强
协议书既要内容合法，又要逻辑严密，同时，还要有较强的操作性。内容合法是协议书的关键，内容不合法，逻辑不可能严谨，该协议也不可能有效。操作性强要求文字准确、解释唯一，现实中可操作，如“被申请人自本协议签字之日起7日内通过本调委会支付给申请人1000元，作为对申请人损失的补偿”。明确了给付的双方、标的及其性质、时间等必要要素，如果缺少其中某一要素，则可能引起新的纠纷，若写成“被申请人支付给申请人1000元，作为对申请人造成损失的赔偿”，如遇到不守信用的被申请人，有可能钻支付时间表述不明确的空子无限期拖延支付，从而引起新的纠纷。
民事调解协议书7
甲方：_______________ （医疗机构）
乙方：_________________ （患方）
甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
1、排除了对责任人的追究。由于和解无须、甚至也无法严格坚持法律规则，和解把纠纷主体的意志置于判断纠纷主体行为合法性以及处置纠纷权益关系的法律规则之上。因此，尽管和解可以消除纠纷，，但其却也常常排斥了本应介入的公权力机关对相关责任人的追究。这一问题在医疗事故和解中表现得尤为明显。由于医疗事故往往存在民事责任、行政责任和刑事责任的竞合，在发生竞合情况下，当事人间的和解可能就排斥了卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究，从而使责任人逃避法律制裁。实践中，限制这种消极影响的办法是为通过和解解决划定恰当的适用范围，规定属于行政机关和检察机关职权范围内的事项不适用和解。
2、通过和解解决医疗纠纷的局限性还表现在其他方面：
（1）运作中的随意性使得人们对和解的公平性、合法性信心不足。
（2）和解协议效力不足也容易导致更大的风险和重复成本。
因此，在通过和解解决医疗纠纷的时候，应一方面鼓励医疗纠纷当事人采用要式和解协议，并通过公证或担保等形式以加强和解协议的法律效力；另一方面应协调和解和其他医疗纠纷解决方式之间的衔接，一旦和解破裂就及时通过其他纠纷解决方式解决医疗纠纷，如此才能更好的发挥和解在医疗纠纷解决过程中的作用。
姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：
身份证号： 住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、 方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费： 元；
2、误工费： 元；
3、住院伙食补助费： 元；
4、陪护费： 元；
5、残疾生活补助费： 元；
6、残疾用具费： 元；
7、丧葬费： 元；
8、被抚养人生活费： 元；
9、交通费： 元；
10、住宿费： 元；
11、精神损害抚慰金： 元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费： 元（不超过2人）
合计： 元
五、 偿款给付时间：
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
见证人：
日期：
民事调解协议书8
甲方：年龄____，姓名________，工作单位____________，住址________________;
乙方：年龄____，姓名________，工作单位____________，住址________________;
甲乙双方本系夫妻，因生活情趣不同，双方本着友好的态度达成如下协议：
1、甲、乙双方同意离婚。
2、婚生女___由甲方抚养，乙方每月支付抚养费肆佰元整(￥：400元)。抚养费以半年为单位支付，支付时间不迟于当年六月三十日、十二月三十日。
3、乙方有探视___的权利，每周末可视情况接女儿回乙方处居住。
4、双方所欠肆万元整(￥：40000元)债务，甲乙双方各承担贰万元整(￥：20000元)。甲方应承担的份额交乙方归还债权人。
5、现住址处电器归甲方所有，甲方自愿补偿乙方贰仟元整(￥：20xx元)。
6、甲、乙双方位于__区__花园207-301的房产一处，双方同意由乙方配合甲方在三个月之内出售，出售后__日内甲方支付给乙方壹拾柒万元整(￥：170000元)。
7、本协议第4项、第5项、第6项约定的款项在甲方售房后__日内支付给乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申请法院强制执行。
8、甲方自愿承担本案诉讼费用170元。
双方当事人一致同意本调解协议的内容，自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。
甲方：________乙方：________
20__年5日4日
民事调解协议书9
甲方：高某某，男，汉族，(戴某某之配偶)身份证：3210831975122xxxxx
乙方：钱某某，男，汉族，(袁某某之配偶)身份证：3207231968041xxxxx
20xx年8月14号，因为琐事发生纠纷，袁春霞不慎将戴桂华打伤，被拘留;经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：
一 乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;
该款在本协议签署时一次性支付。
二 甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样，乙方也不再追究戴桂华的任何责任;
甲方和乙方表示互相原谅对方;
三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。
甲方： 乙方：
日期： 日期
民事调解协议书10
甲方：
乙方
经甲乙双方协商，现就 年 月 日，甲方与乙方产生纠纷一事，自愿达成如下和解协议：
一、甲方一次性赔偿乙方人身伤害所造成的医疗费，误工费，精神损害抚慰金等所有费用，共计人民币： 元（大写： ）。
二、上述款项于双方签署本协议当日由乙方一次性给付甲方，甲方收款后出具收条；甲方支付上述款项后，乙方不得再因任何原因向甲方及其家属索要任何款项或赔偿金。
三、甲方对于造成乙方受伤的行为深表歉意，乙方承诺从此不再打扰甲方，不再与甲方有任何民事纠纷。
四、乙方对甲方表示谅解，在收到上述款项后，乙方放弃追究甲方伤害行为的一切法律责任，双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。
五、见证人 对上述协议的签订与履行进行见证。
六、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，本协议由双方或双方代理人签字或公证后生效。
双方见证人：
甲 方： 乙 方：
年 月 日 年 月 日
民事调解协议书11
甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：
乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就XXXX年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受伤，后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；
二、甲方于XXXX年 月 日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即 方责任为 %， 方责任为 %， 方责任为 %；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整（大写： 万元 ）； 方支付 方垫付甲方的各种费用 元（大写： 万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式 份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方（签字）
乙方（签字）
丙方：
丁方 ：
见证人（签字）
签约日期： 年 月 日
签约地点：
民事调解协议书12
——打架
甲方：周____，男，汉族，身份证：____________ 家庭住址：____县____乡____村____村民组
乙方：周____，男，汉族，身份证：____________ 家庭住址：____县____乡____村____村民组
协议事由：
农历二〇____年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：________元。
二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。
三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。
四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
甲方：________ 乙方：________ 调解人：________
____年____月____日
民事调解协议书13
甲方：_______________医院
乙方（患方）：____________
患者基本情况： 姓名：________ 性别：_______ 年龄：_______ 住址：______________________________ 住院号：_______________________ 调解人：______________律师事务所 律师：______________________ 患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。 乙方认为___________________是甲方造成的。 甲方认为_______________________________。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。
三、赔偿款给付时间：____________________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
调解人：___律师事务所
律师：_______________
_____年_____月_____日
民事调解协议书14
甲方： 身份证号码：
乙方： 身份证号码：
经双方协商一致，现甲方就20xx年10月10日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费人民币 1251.36元 ，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查，产生费用由甲方负责。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：(签字) 年 月 日
乙方：(签字) 年 月 日
民事调解协议书15
调 解 协 议 甲方：×××（犯罪嫌疑人×××家属）
乙方：×××（被害人本人或被害人×××家属）
因×××致伤×××一事，现双方经协商一致，达成以下协议，共同遵守：
一、甲方就×××致伤×××，向乙方表示诚挚的道歉；
二、甲方于20xx年4月×日前赔偿×××各项损失×××元，此赔偿为一次性解决问题，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出赔偿；
三、乙方在收取甲方款项时，须向甲方出具收据，并出具谅解书，请求司法机关从轻处理×××；
四、本协议自双方签字即生效，不得反悔。
本协议一式三份，双方各执一份，派出所留存一份。
甲方：×××
乙方：××× 20xx年4月×日
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