安全协议合同 篇1
甲方单位名称： 联系电话：
乙方单位名称： 联系电话：
一． 目的
为维护甲乙双方的共同利益，保证施工质量和安全生产，保持良好的工作秩序和施工场所的安全、卫生环境，经甲乙双方平等协商，签定本施工协议。
二． 施工项目：北汽汽车制造厂有限公司黄骅公司办公楼外墙涂料工程
三． 施工地点：黄骅市开发区
四． 施工时间： 年 月 日至 年 月 日
五． 协议内容：
1、乙方进场施工，须经甲方领导同意，并指定施工负责人，施工现场设立安全监督，便于施工过程中的协调、联系。同时，在不影响甲方安全生产运行的前提下，甲方需为乙方提供施工便利条件和服务。
2、乙方施工前，必须经甲方安全监督对施工人员进行安全教育，并与甲方签定《施工安全协议书》，安全协议书未签订工程项目不得开工建设；乙方获得甲方工程项目后不得转包给其他施工队，如甲方确认工程项目有转包事实，甲方可要求停工或取消乙方施工权利，另找供应商合作；
3、开工前，施工作业区域、安全防范措施和动火作业申请须经甲乙双方公司安全监督管理部门审查通过；
4、 施工人员进场必须统一穿戴劳保服装，特种作业人员还必须携带特种作业操作证，便于甲方安全管理人员和上级主管领导检查；
5、乙方应在施工区域设置明显标志，对于时间较长的集中性施工项目要做封闭处理，施工人员应在施工区域内活动，不得随意进入非施工区域，甲方人员有权随时检查；
6、 施工队伍的安全防护器材必须配置到位，安全措施得力，否则将不得开工作业；施工中因违章操作等原因造成意外的人身伤害或事故损失应由乙方负责。
7、施工过程中如需使用水、电等，乙方必须经甲方领导同意，由专业人员指定接水、电地点，电器线路和管路连接规范，并由施工单位安装合格计量仪表后方可使用。所需费用由施工单位负担；
8、 施工过程中如需动火作业，应根据动火级别由施工单位向甲方有关单位、部门提出申请，经批准并确认达到动火条件、落实安全防范措施后方可进行动火作业。动火作业过程中甲乙双方必须指派安全人员在现场监护；
9、 施工过程中甲方有权随时进行检查，有权制止违章作业，有权对违反安全规定的行为进行处罚或责令施工队伍停工整顿
10、乙方在施工过程中当天产生的垃圾必须当日清理干净，门窗玻璃及门窗框用腻子或涂料污染的必须清理干净。施工结束后，乙方应对施工现场彻底清理，
做到工完、料尽、场地清。清理出的垃圾不能随意堆放在甲方管理的场地内，否则可根据实际情况进行罚款、扣除部分甚至全部风险抵押金。对外发生的污染、交通等意外事故由乙方负责；
11、其它未尽事宜由甲乙双方协商解决。
六、工程质量及验收标准：
工程质量应符合国家现行施工验收规范（含国家或行业安全技术标准）、以及甲方工程项目安全技术要求和需要，必须达到专业质量检验评定的合格以上等级。因乙方盲目蛮干、只求速度不按操作规程施工，造成工程质量不符合设计安全技术要求、质量不合格，甲方可要求乙方停工或返工，返工费用由乙方承担，由此造成之材料浪费及经济损失全部由乙方负责赔偿，工期不予顺延。
七、工期：
乙方必须严格按照甲乙方商定的施工计划所要求时间或期限，如期按时或提前完成所有本项目的施工任务，若拖延工期，每延期一日，按工程结算总价的5％向甲方支付罚金。
八、付款方法：
1) 甲方按乙方所完成之实际施工进度拨付或结算之工程款；
2)质保金：质保金按工程总造价的5%扣除，待工程完工并通过竣工验收一年后，据实返还(质保时间根据工程项目实际情况可延长或缩短，可另行约定)。因质量原因造成的返修，由乙方负责，返修费用由乙方承担。工程保修期间，乙方应在收到甲方书面通知2日内派人修理，否则甲方可委托其他单位或人员修理，其费用由甲方在乙方质保金内扣除，不足部分由乙方支付。
九、其它：
1)若乙方无正当理由单方终止本责任书，除承担由此给甲方造成的经济损失外，还应向甲方支付工程总造价100%的违约金；
2)若乙方违反本责任书之上述有关约定，不按工期竣工、质量达不到设计规范或安全技术要求、存在较大安全隐患或发生安全事故以及发生其他导致本责任无法履行的行为，甲方有权单方解除本责任书并要求乙方清场，乙方对该行为给甲方造成的经济损失应当予以赔偿。
十、本协议一式三份，甲乙双方各执一份、甲方安全管理部门保存一份，具有同等法律效力。该责任书自双方签字盖章之日起生效，至乙方负责施工之上述施工项目办完工程验收交接并竣工结算后，除质保条款依然有效外，即告终止。
甲方（公章） 乙方（公章）
甲方代表 ： 乙方代表：
年 月 日 年 月 日
安全协议合同 篇2
甲方：中铁21局集团五公司集通复线项目部
乙方：中铁21局集团五公司集通复线项目部第 架子队 工班
根据集通公司管理要求把，及我项目部在既有营业线施工的具体情况，为认真贯彻安全生产方针，确保营业线的公务设施、电力、通讯、信号光电缆及行车和人身安全，特制定以下安全管理要求以备乙方在施工过程中遵守：
1.乙方参加既有线施工的所有人员，必须身体健康，无耳聋、色盲、高血压、心脏病、癫痫及妨碍从事某项施工作业的疾病，不得使用不满十八周岁童工和年龄大于五十周岁的老年工。
2.既有线施工的人员，必须熟悉行车安全有关规定、规章制度并认真遵守。
3.既有线施工，必须按规定设置施工安全防护，防护员必须经培训考试合格后持证上岗。未设好施工防护，不得进行施工作业。防护备品、防护距离、防护信号等内容必须按铁道部《铁路技术管理规程》组织实施，不得擅自变更。
4.开工前，须向安质环保部提报网围栏开口、限高架撤除申请表和安全评估表，待报集通公司护路办审核批准后，符合开工条件方许开工。围网开口处每天下班后必须关闭，防止行人、牲畜上道；施工结束立即恢复所有既有设施。
5.施工用的大型机械设备进入工地前，必须经过检修合格，并到物设部登记（设备名称、设备状况、操作人员证件、身份证复印件等），进入工地后，必须置于既有线建筑限界以外，作业时保证每台设备有一专人防护，防护人员不足时不准启用设备。
6.列车通过前，在既有线施工的人员必须撤到行车线限界以外的安全处，所有的机械设备、料具也应撤到行车限界以外。
7.施工人员上下班不准在钢轨上、枕木头、道心内、两线间休息及行走，不准抢道，工间休息时，须到限界以外的安全处。
8. 在铁路旁施工搭设的脚手架等设施，应经常检查，不得侵入限界以防发生事故。
9.堆放易燃易爆物品的存放点要远离既有线建筑物25m以上。
10.临时房屋及设施的周边，近临悬崖、陡坎、深坑、铁路及高压带电区域等处，应有防护围栏、遮挡物及警示标志，危险处夜间应设警示灯（不得影响行车）。
11.需要拆除原有挡墙、护墙、端墙等建筑物时，首先调查清楚其结构物地下有否管道、线缆等设施，应按规定程序先报路局批准后，方准动工。
12.严禁挖洞取土，或逆坡（上凸下凹的倒坡）挖土。
13.列车通过时严禁挖土，一切大型施工机械，必须严格执行客十货五停车让行规定。
14.使用机械挖土，铲斗不得碰撞铁路上所有的建筑物，不得侵入既有线限界。
15.人工清理开挖面时，挖土机械应退出开挖面，严禁人、机同时混合开挖作业。
16.不得随意损毁铁路既有设施，施工撤除的铁路围网，损毁的既有标志牌，必须按要求随时恢复。
17.大型机械作业前，操作人员应按安全技术交底及安全注意事项要求，对机械做详细检查；作业中精力集中，不准擅离职守，严格执行集通公司客十货五停车让行规定。
18.在既有线旁作业，须设专职安全防护员，负责来车通知和警戒工作，列车通过时禁止作业。
19.机械（具）在线路旁存放必须满足铁路建筑限界要求。
20.在既有线堑顶、边坡上作业时，靠既有线一侧须留出＞2m厚的隔墙，以防施工机械滑落。
21.驾驶员须熟悉所驾车辆的性能、保养及操作方法。对车辆定期进行检修保养，保持良好状态。严禁点火装置、转向器和制动等主要部件不良的带病车辆在既有线上从事施工运输作业。
22.在靠近既有线的施工便道上行驶，其速度≯10Km/h，下坡转弯时，应换低速档运行，保持限界距离。
23.不得在坡道上停车，若需在坡道上停车时，须采取防溜措施，以防车辆溜滑而造成事故。
24.自卸车辆须将翻斗放平，方可行驶，防止溜放或挂断架空光电缆。
25.列车通过时，临既有线路的运输车辆及其施工设备须停止作业，保持静止状态。
26.跨轨运输一般轻便材料及机具时，必须集中固定地点，指派责任心强、经培训考试合格的路工担任施工防护。跨轨作业地点地形复杂、了望条件不良时，须增设专职防护员。
27.较笨重的施工材料过轨（如＞100kg的砂石等物）应派驻站联络员，用电话或对讲机联系。利用列车间隔时间，工地使用停车手信号防护可过轨施工。如通讯中断，则停止跨轨作业。
28.较笨重的施工机具（械）需多人台运过轨时，须与车站值班员办理签认登记手续，利用列车间隔时间过轨作业。作业中须设驻站联络员，用电话或对讲机与工地联系。
29.在既有线上拆除挡、护墙，应作好截、排水沟的畅通。降雨时应对暴露面除加固支撑外，必须进行覆盖遮雨防水侵措施，以确保边坡的稳定。
30.进行既有侧沟、涵渠拆除时，必须先进行改水工作，其改水渠道截面及汇水管不得小于原渠道的排水量，并经常清理漂浮物及积泥，确保流水畅通。
31.雨天须有人昼夜巡查，防止渠道堵塞、水面上升而浸泡线路造成事故。
32.地下管线或隐蔽设施不清或没有防护措施不准开工；开挖电缆沟至400mm深度时，要注意小心轻挖，杜绝损坏既有电光缆事件。施工安全负责人员会同设备管理单位的配合人员要紧盯现场，作业人员用铁锹小心挖土，一经挖出，马上检验，并进行签认，签认后即根据事先商量的防护措施进行防护，来不及防护的要派专人昼夜看守，交接班时要有书面交接记录。
33.地下光电缆两侧2m以内，不准动用挖掘机及洋镐等工具。在地下电缆附近机械作业时，派专职防护员现场指挥，确保地下电缆安全。各种施工机械不准纵向碾压电缆上部地面。
34.墩台及其他高空作业，必须设置安全网，作业人员必须系安全带，确保人身安全。
35.挖孔桩作业人员离开现场或下班前，必须对未灌注的孔口进行有效覆盖，防止行人牲畜跌入孔中。
36．认真遵守上述规定及项目部有关管理要求，消灭行车一般D类及以上事故，消灭人身重伤及以上事故，消灭交通事故，消灭火灾事故，消灭一切质量事故。
乙方如因违反上述管理要求或违反其他安全质量管理规定，而够成的安全隐患和质量问题，项目部将按照管理规定给予经济处罚，造成的一切安全质量事故，按照中铁21局集团五公司集通复线项目部《安全管理办法》、《质量管理办法》等管理规定，赔偿一切经济损失并接受甲方的经济处罚。
甲方： 乙方：
代表： 代表：
20xx年 月 日 20xx年 月 日
安全协议合同 篇3
河北建设集团有限责任公司和中建保华建筑有限责任公司内蒙古分公司分别承建荣盛楠湖郦舍项目一期一二标段工程，因群塔作业存在安全隐患，为确保安全，经建设单位协调，三方签订此协议。
为确保群塔在施工过程、顶升过程及拆除过程中不发生互相碰撞，确保施工安全，经两家总包单位协调群塔作业相关的协议。
1、 群塔运行控制
2、 运行主要原则
1）后塔让先塔
在作业过程中，后起动作业的塔吊在运行时应前后、左右、上下确定相邻塔吊的作业状态和所处位置。如有妨碍后塔正常运行时，必须停塔等候，并鸣笛提示前塔，告之后塔所处的状态、位置，待前塔远离妨碍区域时，后塔方可作业。
2）动塔让静塔
在作业过程中，要求塔司、信号工随时注意相邻塔吊所处的作业状态，位置在回转塔臂运驶小车时，要避让处于停止状态的塔吊，可绕道行运，或暂停作业，待停塔工作完后，驶出相碰撞危险区域后方可作业。
3）轻车让重车
在各塔机同时运行时，无荷载塔机应避让有荷载塔机。
4）客塔让主塔
以各实际工作区域划分塔机工作区域，若塔机塔臂进入非本塔工作区域时，客区域的塔机要让主区域的塔机。
5）塔机在运行中，各条件同时存在时，必须按以上排序原则执行。
3、 运行防碰撞措施
1）水平方向低位塔吊起重臂与高位塔吊塔身之间防碰撞塔吊在现场的定位布置是关键，通过严格控制各台塔吊之间的位置关系，来预防低位塔吊的起重臂端部碰撞高位塔吊塔身，在安装方案中已保证任意两塔间距离均大于较低的塔吊臂长2米以上，符合塔式起重机安全规程（GB5144－20xx）中的10.5之规定“两台起重机之间的最小架设距离应保证处于低位的起重机的臂架端部与另一台起重机的塔身之间至少有2米的距离”的规定。塔吊在现场的定位保证了塔吊之间不存在低位塔吊的起重臂与高位塔吊的塔身发生碰撞的问题。
4、 塔吊在垂直方向的防碰撞措施
（1）低位塔吊的起重臂与高位塔吊起重钢丝绳之间防碰撞措施。
由于受施工需要的影响，塔吊间高与低是相对的，但都有可能发生低位塔吊的起重臂与高位塔吊的起重钢丝绳的碰撞事故。为杜绝此类事故发生，项目必须对每一台塔吊的工作区进行合理划分，避免出现塔吊交叉工作区。同时，项目必须配备有合格操作证的、经验丰富的信号指挥工，确保指挥塔吊回转作业时，低塔的起重臂不碰撞高塔的起升钢丝绳。当现场风速达到6级风，相当风速达到10.8～13.8米/秒时，塔吊必须停止作业。另外，各塔吊租赁公司要配备操作熟练、有责任心的塔司为现场服务，塔吊在每次使用后或在非工作状态下，将塔吊的吊钩升至顶端，同时将起重小车行走到起重臂根部。
（2）高位塔吊的起重臂下端与低位塔吊的起重臂上端防碰撞措施。
由于相邻塔吊的作业面有交叉处，所以低位塔吊的起重臂与高位塔吊的起重臂有可能发生碰撞。各塔吊均按照前面‘塔吊安装’部分所要求的高度顶升即可保证高位塔吊的大臂下限与低位塔吊的大臂上限之间的垂直距离不小于2m。由此，符合塔式起重机安全规程（GB5144－20xx）中的10.5之规定：“两台起重机之间的最小架设距离应保证处于高位起重机的最低位置的部件（吊钩升至最高点或最高位置的平衡重）与低位置起重机中处于最高位置的部件之间的垂直距离不得小于2m”。
5. 防碰撞安全措施
1）根据塔吊布置，塔吊之间存在交叉的范围，存在塔臂碰撞的可能。根据塔吊装拆单位提供的装拆施工方案，要求其在安装及顶升过程中始终保持不少于2个标准节的高度，同时根据低塔让高塔的原则，如两塔塔臂在旋转过程中同时进入交叉范围，低塔应提前主动避让，待高位塔旋转出交叉范围后，方可继续运转。
2）两塔在作业时，在进入交叉范围之前，应先将小车收回至安全距离内，同时将吊钩提升，由高塔主动避让，即可避免塔吊大臂与大臂、塔吊大臂与建筑物、吊钩与建筑物、吊钩与吊钩之间的碰撞。
3）高位塔吊的起重钢丝绳（吊钩）位于低位塔起重臂的工作区域时，有可能引起低位塔臂与高位塔起重钢丝绳发生碰撞事故。这就要求项目必须配备有合格操作证的，经验丰富的信号指挥工，确保指挥塔吊回转作业时，低塔起重臂或平衡臂不会碰撞到高塔的起升钢丝绳（吊钩）。
6、 防碰撞安全要求
1）塔吊的拆装必须由具备相应等级资质、安全生产许可证的企业来完成，且同一台塔吊的组装、顶升、拆除必须由同一单位完成，不允许委派无资质、无安全生产许可证地的单位进行施工。
2）租赁方应提供状态好的机械设备，指派责任心强、技术全面的塔吊司机。
3）参与塔吊安装、作业、顶升、拆除的作业人员都须持有天内蒙古自治区住房和城乡建设厅颁发的特殊工种操作证，严禁无证人员作业。塔司、信号工都必须具备2年以上实践作业经验、责任心强，反应灵敏、身强力壮的持证人员参与。进入施工现场严格执行现场安全管理规定，严格执行安全操作规程，严禁违章作业。
4）各塔吊信号指挥的对讲机频点不允许相互串台，必须有严格的分格措施。在设置频道时，需设置不同的频道，且每台塔吊的信号指挥人员、塔司必须固定，做到定机、定人、定制度，不允许擅自调换。信号工的服装要有区分，以便塔司在人员密集的区域确认本塔信号工的旗语、手势和哨声。
5）群塔作业时，塔与塔高低差及水平安全距离规定：为避免相邻塔吊间发生相碰撞安全事故，要求低塔起重臂端部与高塔的塔身水平间距确保5m以上，高塔的起重臂及吊钩高度应与低塔的最高点垂直安全间距确保净空2m以上。
6）顶升时，先顶高塔，后顶低塔。在塔吊顶升、降时，必须履行申报制度，由项目安全部进行审批，原则规定：先顶高塔、后顶低塔。下降拆除时，先降低塔，后降高塔，每次顶升的高度，确保相邻塔吊间垂直安全间距。
7）为了提高塔司、信号指挥人员警示各塔的工作状态，要求各塔上安装防撞指示灯和红色信号旗。
8）多机作业，塔司操作时必须集中精力，注意保持各机安全距离
9）塔司必须熟悉操作的塔吊性能，并严格按说明书和安全操作规程作业，严格执行“十不吊”
10）各塔停止作业时1#楼、5#楼、9#楼塔吊大臂不允许停靠东面。2#楼、6#楼、10#楼塔吊大臂不允许停靠西面。
11) 塔吊在使用过程中，双方塔吊主钩不允许超过对方围挡。
7. 沟通协调
为加强群塔作业安全管理，双方指派专人进行协调，塔吊顶升应提前通知对方，
甲方签字：
监理签字：
中建保华建筑有限责任公司荣盛楠湖郦舍项目部签字：
中建保华建筑有限责任公司专人联系电话：
河北建设集团有限责任公司荣盛楠湖郦舍项目部签字：
河北建设集团有限责任公司专人联系电话：
塔司签字：
信号工签字：
安全协议合同 篇4
甲方：四川省第一建筑工程公司
乙方： （租赁公司）
甲方因（工程名称）工程需要，根据双方签订的设备租赁合同，现由乙方安装（或拆卸）（楼栋号或设备编号+设备名）壹台，安装高度为 96.25m（最终高度），为明确双方的责任和义务，经协商达成以下协议：
一、施工电梯使用地点及工程名称
使用地点：
工程名称：(工程名+楼栋号）
二、安装（拆卸）施工时间
（用于安装）该设备的.初始安装高度应在甲方通知的进场时间开始，在五日内安装完毕；最终安装安高度根据工程进度，分次顶升或加节完成。
（用于拆卸）在该设备报停后，甲方以书面通知乙方拆卸该设备，乙方须在保证安全的前提下每台设备在四日内拆卸出场。
三、双方的责任和义务
1、甲方的责任和义务：
①负责解决处理好设备进出场及作业所需的道路和场地，负责塔机的基础、路基、排水，将与设备相适应的开关箱安装到位，并承担其费用。
②设备的安装位置由乙方会同甲方确定，但应该保证设备的正常（按说明书要求）安拆。如发生非正常（超出说明书要求）安拆时，所增加的费用均由甲方负责。
③在设备进出场、安拆时，甲方应向乙方提供适合的场地和安拆条件。
④负责设备总体安全防护，如相邻高压线路的防护、非一家租赁公司所属的多塔防碰撞措施、施工电梯的进出料通道和防护棚等。
⑤在设备安装完成并取得检测后格报告后，组织安装单位、设备产权单位、监理单位进行验收。
⑥办理使用备案手续。
2、乙方的责任和义务：
①负责设备进出场的运输，施工现场设备安拆，安装完后的设备自检，自检合格后委托有资质单位进行检测，整机检测合格后将设备交付甲方项目部使用，并全过程的安全负责。
②对自检和有资质单位检测发现的不合格项及时进行整改，确保设备整机合格。
③将设备使用说明书或书面的主要技术性能参数交甲方项目部。
④编制设备安装或拆卸专项方案，由乙方企业技术负责人审批同意后，与其它安拆资料一并报甲方和监理单位审核。审核通过后办理安装或拆卸备案手续。
⑤设备安装完，经检测合格后，协助甲方在30天内办理完使用备案手续。
四、安全事项
安拆人员进场后由乙方会同甲方作现场安全交底。双方必须严格遵守有关设备安拆的安全管理规定。
五、安拆费用的结算和支付
1、按双方租赁合同的约定（必须说明是否开增值税专用发票及税率）
六、本合同双方共同遵守，如有未尽事宜，由双方负责人协商解决。
七、本合同一式六份，经双方负责人签字盖章后生效至乙方书面通知甲方停止使用，并结清各类费用后合同终止。
甲方负责人：
乙方负责人：
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
年 月 日
安全协议合同 篇5
甲方：
乙方：
为了加强安全工作，有效控制和减少各类事故的发生，按照“谁使用、谁负责”的原则签订本协议。
确认乙方安全、消防第一责任人的职责：
1、对本单位范围的安全、使用、防范（火灾、盗窃、用电、用水、人身等）事故发生负全面责任。负责向政府相关职能部门申请、审批的各项手续及费用等事宜。严禁违规违法经营和犯罪活动。
2、制定安全规章制度，负责监督贯彻执行，认真做到安全工作与生产、经营活动同步进行。必须将安全责任到人。定期或不定期进行安全检查，对查出的不安全隐患和问题要及时整改。
3、加强消防安全管理工作，按规定配置消防器材，禁止各类易燃易爆剧毒物品的使用、储存。对所辖人员开展安全教育，设专人管理并负全责；对发生的安全事故（含人身）以及引起的所有后果负全部责任并承担经济赔偿。
4、 其他事项按国家有关法律、法规、要求办理。
5、为保证楼道。走廊等公共场所的干净，整洁，要求乙方不能在上述公共场所张贴海报，宣传资料等。
6、一式二份，由甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。责任期限与租房协议期限相同。
甲方： 乙方：
20xx年月 日
安全协议合同 篇6
计算机信息网络国际联网单位名称：_________
本国际联网单位愿服从市公安局公共信息网络安全监察科的管理，同意并将遵守本协议：
第一条 本单位自觉接受公安机关的安全监督、检查和指导，如实向公安机关提供有关安全保护的信息、资料及数据文件，协助公安机关查处通过国际联网的计算机信息网络的违法犯罪行为。
安全保护管理所需信息、资料及数据文件主要包括：（1）用户注册登记、使用与变更情况（含用户账号、IP与EMAIL地址等）：（2）IP地址分配、使用及变更情况；（3）网页栏目设置与变更及栏目负责人情况：（4）网络服务功能设置情况；（5）与安全保护相关的其他信息。
第二条 本单位及其用户不得利用国际联网危害国家安全、泄露国家秘密，不得侵犯国家的、社会的、集体的利益和公民的合法权益，不得从事违法犯罪活动。
第三条 本单位及其用户不得利用国际联网制作、复制、查阅和传播有害信息。
第四条 本单位及其用户不得从事危害计算机信息网络安全的活动。
第五条 本单位及其用户应当履行《计算机信息网络国际联网安全保护管理办法》中规定的安全保护职责。
第六条 本单位发现计算机信息网络中发生的违法犯罪行为，应当保留有关原始记录，并在二十四小时内向当地公安机关报告。
第七条 接入单位及使用计算机信息网络国际联网的法人和其他组织应当自网络正式联通之日起三十日内，依法到市公安局公共信息网络安全监察科办理备案手续。
如果本单位不遵守该协议，违反了相关法律、法规，依法接受公安机关处罚。
安全责任监督单位：
______市公安局公共信息网络安全监察科
日期：______________________________
计算机信息网络国际联网单位：________
法人代表：__________________________
日期：______________________________
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