被赡养人：________
赡养人：________
甲：________
乙：________
因被赡养人年事乙高，并长期重病，需赡养人赡养。经甲、乙双方赡养人商议决定并经被赡养人同意，特定如下协议：
一、被赡养人养老主要依靠家庭成员，特别是甲、乙双方应当履行对父母经济上的供养，生活上照料和精神上慰籍的义务，照顾父母的特别需要。
二、赡养人应当妥善安排父母的住房，对患病的被赡养人应提供医疗费用和护理。
三、赡养人不得强求被赡养人承担体力过重的劳动；不得岐视、侮辱和虐待被赡养人。
四、被赡养人的'生活方式由被赡养人自己选定，可以同甲、乙双方生活在一起，也可以单独生活，甲、乙双方有赡养父母的义务。父母待遇从优、生活来源由甲、乙双方保障。供应标准由甲、乙双方共商决定，每人每年白面_______斤，小米（大米）______斤，豆类杂粮_____斤，油__斤，必须保证质量或生活费用________元/年大写（）；必须保证被赡养人用电、用水和用煤的方便。
五、医疗费
①平时医疗费：每月交元大写（）人民币。
②住院治疗费、护理费。国家医疗保险报账后剩余部分由甲、乙二方共同平均承担。
六、被赡养人百年后的安葬费也由甲、乙二方共同平均分担。
七、此协议一式四份。被赡养人一份，甲、乙二方各一份，村委各一份（并请监督执行）。
八、具体说明略
以上各条经村两委批准，对不执行上述协议规定者，未尽事宜者，再商议决定，如果商议不成，再由国家有关法律处理。
九、本协议书自签订之日起生效。
赡养人：甲（签字）：____乙（签字）：____
被赡养人（签字）：____执笔人：____
在证人：____
新华村委会签定日期：____年____月____日
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