甲方:________________服务中心
乙方(责任医生):________________
电话:________
社区:________
甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。
团队成员:________________
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的`约定:
一、甲方作为服务的提供者,在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上,向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务:
乙方:________服务项目:________(写序号)
成员1:________服务项目:________(写序号)
成员2:________服务项目:________(写序号)
服务项目
签约居民可在享受《民乐县社区卫生服务中心(站)服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上,还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施:
1、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估,并根据评估结果,制订个性化的健康规划。
2、“健康信息早知道”。及时将健教材料发放到签约居民,每年不少于1份;及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民,每年不少于1次。
3、“分类服务我主动”——根据居民健康状况和需求,重点是老年人、慢性病人,提供主动健康咨询和分类指导服务,每年不少于4次。
4、“贴心服务我上门”——对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
5、“慢病用药可优惠”新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中9种药品,取消个人先行负担的10%费用。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务,将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方,并保证沟通畅通,积极配合甲方的服务。
三、以上5类服务为基本服务项目,不收取费用。协议双方可通过协商,增加、细化服务项目,如涉及收费项目,则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日起生效,有效期为3年。期满后如需解约,乙方需告知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方(盖章):________________乙方:________________
________年________月________日________年________月________日
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