安全协议书 篇1
甲方：乙方：
第一章 总则
为适应行包运输管理新体制、新模式的需要，进一步强化行包运输安全和装卸管理工作，有效约束双方行为，及时解决结合部存在的问题，保证行包运输安全稳定和装卸作业质量的提高，依据《铁路运输安全保护条例》和铁道部有关规章制度，经双方协商，达成本协议。
第二章 双方的责任和义务
第一条 甲方的责任和义务
1.甲方是安全生产及路风管理的责任主体，对管辖范围内的行车、劳动、设备、消防安全和路风工作负全面责任。
2.认真执行国家、铁道部、公司安全生产及路风的法律、法规和标准，制定和落实安全和路风管理制度，强化管理责任。
3.认真坚持“安全第一，预防为主”的方针，坚持抓小防大，做好安全分析和预测工作。
4.遇有列车晚点、停靠站台临时变化等非正常情况时，甲乙双方指派专人进行有关事宜的联系，互相提供便利，保证乙方正常装卸工作。
5.甲方及上级主管部门有权对乙方的安全生产及路风工作情况进行监督，对有关责任人提出处理意见，对设施设备情况提出整改建议。
第二条 乙方的责任和义务
1.乙方在站内作业的车辆必须服从甲方管理人员的指挥，凡损坏甲方和站场设备的一律照价赔偿。
2.乙方作业人员应认真执行列队接车制度，服从车站行车组织，听到开车铃响应立即停止装卸作业，严禁抢装抢卸，严禁列车起动后扒车、跳车以及做有影响正常运输秩序的事情。
3.乙方在站台停放机动车、拖车时，应按指定位置、顺站台方向停放，严禁侵入站台安全限界。码放行包不超高、超宽，绳索、网绳捆牢，不致甩落。
4.建立工作定期协调制度，协调解决双方安全生产及服务质量中存在的问题，按时参加甲方组织的月度安全产例会和服务质量例会。
5.认真执行甲方安全、路风管理规定，接受甲方的安全及路风工作监督，及时向甲方反馈在安全及路风工作监督检查提出有关问题的处理情况。
6.乙方对甲方上级主管部门下发的安全、路风整改通知书和考核通知负有落实考核责任，并认真按甲方的有关规定进行考核。
7.按甲方需求配备岗位作业人员，确保行包运输工作的正常开展。
8.严禁挪用甲方车辆，未经甲方同意不得使用机动车（非机动车）用于甲方正常作业以外的其它用途。
第三章 安全责任界定
第三条 对由乙方责任范围内所引发的行车、设备、火灾、爆炸、人身伤害等事故，由乙方承担责任。
第四条 对由于甲方运输指挥组织不当，造成的行车、人身、设备等事故，由甲方承担责任
第五条 对因乙方作业造成的旅客伤害事故，由乙方承担责任。甲方按铁道部《铁路旅客人身伤害及自带行李损失事故处理办法》（铁运[1995]52号）规定负责处理。
第四章 路风问题责任界定
第六条 由乙方负责的行包装卸、搬运、而引发的收高价、收款短票等路风问题，由乙方承担责任。
条七条 因乙方工作人员勒卡旅客财物、打人等而引发的路风问题，由乙方承担全部承担。
第八条 在行包装卸、搬运过程中因乙方原因造成物品损坏等引发的路风问题，由乙方承担责任。
第五章 协议期限及变更、终止和解除
第九条 本协议一经双方签字和盖章，即具有法律效力。
第十条 本协议有效期一年。
第十一条 在本协议有效期内，双方不得随意变更协议内容，如遇相关政策、客观情况发生变化，可提前三十日以书面形式通知对方，经双方协商一致后，可变更协议内容。
第十二条 本协议到期终止。一方或者双方在协议期满前三十天以书面形式通知对方，继续履行本协议的，本协议期限自行顺延一年；以此类推，一方或者双方在本协议期满前三十天内不
以书面形式通知对方延长本协议的，本协议到期即行终止。
第六章 违约责任
第十三条 双方应自觉履行本协议，任何一方违反本协议约定，应承担由此给对方造成的经济损失和法律责任。
第七章 争议的处理
第十四条 双方在本协议履行期间对某些条款发生争议时，由双方协商解决。协商解决不成时，任何一方均可向当地铁路运输法院起诉。
第八章 补充条款或特殊约定条款
如有要求，另行补充。
第九章 其他
第十五条 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。
第十六条 本协议一式 四 份，甲方执三份，乙方执一份。
委托方(盖章)： 受委托方(盖章)：
营业部经理： 法定代表人：
或委托代理人(签字)： 或委托代理人(签字)：
签订日期：
安全协议书 篇2
甲方：徐州中联水泥有限公司
乙方：中建七局第二建筑有限公司
为了更好加强双方的合作，作好甲方厂区内环境保护和安全生产工作，保证我公司生产经营的顺利进行，甲方与乙方经协商一致，特签订如下安全和环保安全作业协议：
一、项目部安全员必须实现以下环保和职业健康安全管理目标：
---重伤及以上人身伤亡事故为“0”；
---一般机械、设备、火灾、交通事故为“0”；
---大面积传染病和突发性急性中毒事件为“0”；
---放射性事故为“0”；
---轻伤负伤率降低到1.5‰以下；
---安全员、特种作业人员全部持证上岗；
---安全设施、安全标志、安全警示的设置率、规范率达到100%；
---争创“无违章”单位。
-杜绝重大环境污染事故。
二、项目部安全员在安全工作上必须做到以下内容：
1、乙方车辆进入甲方厂区内要限速行使(5km/h)，严禁超速行驶， 尾气排放要达标。
2、乙方车辆运输散状物料必须加盖篷布，防止道路遗撒和道路扬尘。
3、乙方车辆运输危险化学药品必须具备相关资质。
4、车辆及驾驶人员必须持证。
5、特殊工种及特种设备操作人员必须持证上岗。
6、乙方车辆维修时产生的废物不得随意乱扔，必须堆放在指定 的地点。
7、晚间施工，不允许有意制造噪音，如大吵大闹、唱歌呐喊、敲打斗车和钢管及机械等有声响的东西，影响附近居民的休息。
8、工地不准打架斗殴，有事找工地值班员和工地负责人进行调解，对打架斗殴肇事者按治安管理规定给予相应处罚，并责令责任单位予以清退。
9、所有施工做好施工完场清理工作，一切废旧物资必须收集分类，堆放在指定的地方，保护环境。
10、在施工中，如有产生扬尘的地方，注意采措施，减少粉尘的排放。
11、在施工过程中注意节电，严禁浪费。
12、对本项目部的安全施工负直接管理责任，必须模范遵守公司和工地的各项安全管理制度，不发布与公司和工地安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实。
13、保证公司、工地各项安全管理制度和管理办法在本项目部全面实施，并自觉服从项目部的监督和管理。
14、建立健全本项目部的安全体系，使之有效运转；督促各施工班组配备兼职安全员，及时解决安全问题，对安全工作有独立的管理和奖惩权。
15、在确保安全的前提下组织施工，始终把安全工作放在首位，当“安全与工期、效益发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
16、参加工地例会时，首先汇报本项目部的安全施工情况和安全问题落实情况；定期组织本单位安全例会，安排安全工作，并写入会议纪要。
17、在项目部及上级的安全检查中杜绝各类违章现象。
18、以身作则，不违章指挥、不违章操作，进入施工现场（包括在上下班的工地道路上）穿好工作服、戴好安全帽，为他人树立榜样，负有查禁违章的责任，对发现的各类违章现象要予以查处。
19、对项目部查出的问题，保证按要求组织整改，并将整改结果及时报项目部复查，杜绝不接受或不按要求进行整改的现象。
20、保证与本项目部有业务工作联系的外来人员进入施工现场戴好安全帽，遵守工地的安全管理规定。
21、发生事故后，应立即报告项目部，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
22、施工时，首先完善安全设施再开始施工，消除装置性违章；保证所辖项目的安全设施按标准化搭设，同时，为本项目部的施工人员配备合格的安全防护用品。
23、各班组施工人员必须经过项目部的安全施工能力审查合格，复查率100%。所使用的外包零工必须经过安全培训、考试、查体合格。全部持安全施工证上岗，杜绝私招乱雇现象。
24、建立施工人员的安全培训档案，职工安全考试合格率达到100%。
25、组织每周一次的安全培训活动，保证做到内容充实，记录签字齐全。
26、保证本项目部所有的施工项目都有安全施工措施，且按规定审批，在施工前进行安全技术交底并签字，注明“一对一”结伴名单。特殊危险作业填写作业票，按规定进行审批。
27、坚持文明施工，保证所辖施工区域整洁、干净，施工时做到“随干随清、工完料尽场地清”。
28、不使用未经试验的起重索具和电动工具，保证性能良好。现场所用的电动工具全部经过漏电保护器，符合现场用电管理规定。
29、保证所有人员不违章作业。
三、本责任状一式二份，双方各执一份。
四、本责任状自签字之日起执行，至项目部全员退场止。
甲方（盖章）： 乙方（盖章）：
责任人： 责任人：
年 月 日 年 月 日
安全协议书 篇3
甲方(学校)： 学校
乙方(学生家长)： ，系学生 父亲(母亲)
确保学生安全是学校、家长的共同义务。为切实保障学生的人身安全和身体健康，避免和最大程度降低学生人身伤害事故的发生，根据《未成年人保护法》、《民法通则》、《侵权责任法》、《学生伤害事故处理方法》等有关法律规定，甲乙双方经协商一致，自愿达成如下协议：
1、乙方是学生的监护人，监护关系不因学生的入学而转移给学校，甲乙双方均负有对学生进行安全教育和遵纪守法教育的义务。
2、学校承担学生在校学习、生活期间的安全教育和管理，发现学生有不安全因素应及时教育和制止。学生在校期间发生安全事故，甲方应立即采取有效措施，并及时通知乙方。
3、学生不得擅自离校，有事必须以书面形式请假并经甲方批准方可离校，甲方应将学生离校情况及时通知乙方。学生请假或擅自离校后发生的一切安全事故，甲方概不负责。
4、学生因事、因病不能到校，家长要及时向老师请假;学生无故旷课，老师应及时告知家长。因此出现的一切问题，由家长自行负责。
5、学生在上学或放学途中，应严格遵守交通规则，确保安全。家长不得让学生乘坐拼装车、报废车、非法营运的黑校车上下学。家长应督促学生及时到校或回家，教育学生下学后不在途中玩耍，尤其不到河塘、沟渠、水库等可能造成学生身体危险的地方游泳、洗澡或玩耍;教育学生不触摸电器设备，爬电线杆，不在雷雨时避于树下、电线杆下或其它易发雷电的地方。
学生在返校、离校途中发生安全事故，甲方不承担法律责任。
6、学生不能自行到校的，乙方必须按照学校规定的上课时间，将学生送到学校。学生下学时，乙方应准时到校接走学生。不能按时接送的，必须电话告知班主任老师代为临时监管，并尽快接走学生。
7、学校因考试、放假、运动会、比赛、各种活动等原因提前放学的，班主任应当提前向学生宣布，告知学生家长。家长应当充分关注和注意学生的上下学时间，对考试、运动会等活动提前下学或放假的，家长应尽到监护职责，教育学生及时回家，不到危险的地方玩耍和逗留。
8、学生放学后、节假日、寒暑假等不在学校学习期间，家长应当尽到监护职责，在此期间发生的一切事故或意外事件，甲方不承担法律责任。
9、加强对学生的食品卫生和安全教育，使学生养成良好的的卫生饮食习惯。学校和家长均不得让学生吃过期和霉烂变质的食品，严防食物中毒。家长保证不让学生入住包吃包住的小饭桌。否则，学生在校外发生的一切事故，学校不承担任何法律责任。
10、学校上体育课和开展校内外集体活动，因组织不周和管理不善造成学生伤害的，学校应承担相应责任;学生不听指挥，违反学校有关规定，造成自己伤害的，由学生及家长承担责任，学校不承担责任。
11、事故发生后，学校应积极进行协商调解。家长不愿调解解决，或经调解达不成一致意见的'，任何一方可向人民法院提起诉讼，依法主张自己的合法权益，不得采取上访、围堵校门、打条幅等非法行为干扰学校的正常教学工作。否则，由行为人承担一切法律责任。
12、甲方应掌握学生健康资料，学生有特异体质或特殊疾病，乙方应以书面形式如实告知甲方。否则，学生突发疾病或参加具有风险性、对抗性的体育活动中导致事故发生的，甲方不承担责任。
13、学校在组织学生进行具有风险性、对抗性的体育活动中发生意外事故，甲方已采取防范措施和必要救助措施的，甲方不承担责任。
14、未尽事宜，按国家法律法规的相关规定执行。
15、本协议自甲乙双方签字后生效。
甲方：
乙方：
签字日期：
安全协议书 篇4
甲方：
乙方：
为确保甲方暑假生活的有序进行，从而培养其生活上独立自主、学习上积极要求进步的优良品质，经甲乙双方友好协商，订立本协议。
第一条 实施细则：
（一） 暑假期间，甲方每周应于星期四前完成本周全部暑假作业；
（二）暑假期间， 甲方每天至少要为家庭义务劳动一次；
（三）暑假期间，甲方每周至少要坚持3次以上体育锻炼；
（四）暑假期间，每天看电视和玩电脑时间总计不超过1.5小时，每次不超过30分钟；到时间应主动离开电视，不得生气发脾气。
第二条 奖励细则：
（一） 奖励细则：
1.每次主动、快乐写作业超过2小时，或者做到第四条，奖励一块雪糕或乙方喜欢的零食（金额不超过2元人民币）；
2. 每天主动、快乐为家庭义务劳动一次，乙方必须陪同甲方玩游戏一次，至少20分钟。
3．每周于星期四前完成本周全部暑假作业时，可从如下奖励中任选一项（金额不超过30元人民币）：
（1）市内公园或其他户外处游玩一次；
（2）课外书；
（3）麦当劳或肯德基快餐；
（4）零食（非垃圾食品）、玩具或其他乙方喜欢的东西；
（5）邀请朋友来集中做客；
（6）游泳；
（7）一个愿望。
（二） 乙方按照上述奖励标准对甲方实施奖励时，若甲方不要实物奖励，乙方应按奖励物品同等价值支付给甲方相应的人民币金额，超过100元人民币时，应由乙方代为存储，待甲方长大后自由支配。
第三条
为确保公正、公平，乙方应以身作则，身体力行，为甲方在各方面做出榜样和表率，快乐生活和工作，若有违反，一次扣1分，每累计10分，为乙方提供奖励一次。
第四条
本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。
第五条
凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议均应通过双方协商加以解决；协商不成的，暂按本协议执行，待协议到期后另行制定。
第六条
本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等效力。
甲方：乙方：
年 月 日
安全协议书 篇5
1.为了保证每位成员的个人生命安全，加入俱乐部前，需认真阅读【免责声明】与【安全协议】的有关规则。
2.外出轮滑活动前，必须对轮滑装备认真检查，尤其是轮滑的螺丝等关键紧固部件，以免滑行中因设备问题而受伤，且需做好热身动作（尤其是手腕和下肢各关节及韧带，要充分活动开）。
3.速度轮滑是具有绝对危险性的，没有自我认知的技术不要去尝试。
4.在轮滑过程中，身上不要佩带过多过重的物品与装饰品（如：钥匙，项链，耳钉等…）防止轮滑时受伤。
5.在练习过程中，如有天气的变化下雨现象，应先避雨，把轮滑鞋脱掉穿上便鞋到安全的地方。
6.参加外出活动时，人人都是领队，人人都应该相互监督，相互关照，在外出活动中都视为没有领队人，没有组织人，安全自负。
7.禁止到人群过多的地方轮滑，以碰撞到别的同学及老师，在校园内轮滑与外出活动一样规格，安全问题自负，如有身体的损伤或伤亡与任何人没有关系。
8.成员应根据自己的身体状况量力而行，身体如有不适（喝酒，过度疲劳等…）或不能参加强烈运动的成员，不要去轮滑以免受伤。
9.在没有自我认知有一定技术或者一定基础的同时，禁止做危险或者妨碍他人的动作，如几人拉手滑行，在操场与大家滑行方向相反，或者在校园内逆行，在练习场地横插乱串，追逐打闹，突然停止等现象。
10.XXX轮滑俱乐部由轮滑爱好者个人发起的自发、完全由各位爱好者自愿参加，为了保证爱好者的安全，对于参与轮滑活动的成员在滑行过程中，可能出现的意外情况，其他所有成员只以队友的关系，给于关心，与照顾（自愿原则），但是，对于所造成的一切后果，你需要承担一切的责任，和可能给你自己及你的家人留下极大的精神伤害。
11.凡参与者均视为具有完全民事行为能力人，并且出发前应该把活动内容和可能发生的不良后果告诉自己的家人，出发后即认为该人及家属共同认同此声明，如一旦在活动中发生人身损害后果，爱酷俱乐部包括所有的成员不承担民事赔偿责任。
12.凡加入XX轮滑俱乐部的所有人，都均视为你已阅读本俱乐部的安全协会和免责申明，并且同意以上的所有的协议和免责声明。
签字：
日期：
日 期:
安全协议书 篇6
甲方：(以下简称甲方)
乙方：(以下简称乙方)玛瑙小学
为了提高学生、学生监护人的安全保护意识，强化学生、学生监护人纪律意识和法律意识，明确学生外出活动过程中学校和领队老师、学生的安全责任，特制定协议如下：
一、甲方责任
1、领队老师代表甲方对乙方进行途中和活动过程中必要的安全教育。教育内容包括听从指挥、交通安全、食品安全、安全自救、遵纪守法增强防范意识等。
2、甲方将严格按照安全预案安排所有活动。
3、甲方负责为乙方购买外出活动期间的人身意外伤害保险。
二、乙方责任
1、本次活动均属学校、学生监护人和学生本人自愿参加。
1、教育参加活动学生积极接受安全教育，在外出参加活动期间必须严格遵守融智学院各种规章制度，一切活动在老师的指导之下进行，不盲目行动。
2、全体学生及其监护人都要遵守社会公德和法律法规，遵守活动地点安全管理的要求，个人不私自行动，不在无足够安全保障的情况下登危险的山或下江(或湖等)游玩，不做其他危险的行为等。
3、如有特殊原因欲退出此次活动，务必??带队老师，经确认并联系其监护人认可后方可离开，自参与者声明退出时起，其一切法律和安全等责任自负。
4、偶遇侵害报警或寻求领队老师帮助。
6、乙方自行负责与学生监护人签订相关安全协议。
本协议一式两份，甲方和乙方各留一份，双方签字后生效。
本协议自签字之日起生效，有效期和学生在外出活动期间相对应。
甲方(盖章)：领队教师(签字)：
乙方(盖章)：
年 月 日
安全协议书 篇7
用户(信息源和信息发送方责任单位)与xxxxxx信息技术有限公司签订业务合同，使用服务方提供的服务时保证遵守以下各项规定：
第1条 遵守国家有关法律、行政法规和管理规章，严格执行信息安全管理规定。
第2条 根据《互联网信息服务管理办法》规定，国家对经营性互联网信息服务实行许可制度;对非经营性互联网信息服务实行备案制度。甲方未取得许可或者未履行备案手续，将不得从事互联网信息服务。甲方需要开展电子公告服务的，须遵守《互联网电子公告服务管理规定》。甲方需要开展电子邮件服务的，须遵守《互联网电子邮件服务管理办法》。
第3条 依据《非经营性互联网备案管理办法》规定，如备案信息不真实，将关闭网站并注销备案。用户保证所有备案信息真实有效，当用户的备案信息发生变化时应及时到备案系统中提交更新信息，如因未及时更新而导致备案信息不准确，将对网站进行关闭处理。
第4条 用户不得利用乙方服务发布含有下列内容之一的信息：
1、反对宪法所规定的基本原则的;
2、危害国家安全、泄漏国家秘密、颠覆国家政权、破坏国家统一的;
3、损坏国家荣誉和利益的;
4、煽动民族仇恨、民族歧视、破坏民族团结的;
5、破坏国家宗教政策，宣扬邪教和封建迷信的;
6、散布谣言、扰乱社会秩序、破坏社会稳定的;
7、散布淫秽、色情、赌博、暴力、凶杀、恐怖或者教唆犯罪的;
8、侮辱或者他人，侵害他人合法权益的;
9、含有法律、行政法规禁止的其他内容的。
第5条 客户发布的信息必须遵守国家有关知识产权的法律、政策规定。
第6条 客户在联网测试、试运行期间以及业务正式开通后，应保证其所提供业务内容的安全性与稳定性，不对电信运营商的相关业务平台造成危害。
第7条 客户应建立有效的信息安全保密管理制度和技术保障措施，并接受相关业务主管部门的管理、监督和检查。
第8条 若违反上述规定，服务方、电信运营商或电信行业主管部门有权采取必要措施，关闭相关信息源接入通道和信息发送通道，情节严重者终止合作业务，追究客户的法律责任，并追索由此产生的相应的经济损失。
第9条 在使用北京新网数码信息技术有限公司服务过程中，服从监督和管理;若我司违反本承诺书的承诺，本公司愿意承担由此引起的一切法律责任，并接受相应的处罚。
第10条 网站开通时请在主页底部的中央位置标明其备案编号，将备案编号按要求链接至工业和信息化部备案管理系统网址，供公众查询核对。
网站主办单位(公章)： 接入服务单位：(盖章)：
网站负责人签字： 核验人签字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
安全协议书 篇8
甲方：
乙方：
经甲方乙方有好协商，乙方愿意成为甲方的社员；现就安全协议协商如下：
一 乙方愿意加入916轮滑社并遵守社团规章制度；接受社团的管理。
二 乙方享受章程规定相应的权利并履行章程的义务。
三 乙方愿意遵守以下安全条例：
1 乙方在练习轮滑前应做些准备活动，一定到身体充分活动开在开始轮滑。
2 乙方在开始练习轮滑前应全面检查轮滑装备的穿钉是否有松动，鞋带是否拉紧……
3 乙方在练习轮滑时应在规定轮滑场地练习，不得下坡在有油漆的积水的地方轮滑。
4 禁止乙方做一系列危险系数大的动作，在练习是更不得妨碍他人练习，不得在练习推步是反向轮滑。
5 参加甲方外出活动时，发生的一切事情与学校无关。
6 不遵守以上条列者一律踢出本社团。
四 本协议一式两份，由双方签字后立刻生效。
甲方： 乙方：
签约日期 年 月 日
安全协议书 篇9
甲方：xxx职业学院计算机系 （以下简称甲方）
乙方：学生 身份证号码： （以下简称乙方）
为了确保实习的顺利进行，增强学生的安全意识，圆满完成实习任务，经双方协议如下：
一、甲方责任
1、甲方在参加实习前，对乙方进行交通安全、生产安全等教育。
2、甲方在实习期间不定期派老师了解学生实习情况，与实习单位进行协调沟通，进一步对学生进行安全教育。
二、乙方责任
1、乙方应认真履行实习期间的各项安全要求，严格遵守学校和用人单位的各种规章制度、安全操作规程，一切在师傅指导之下工作，严禁盲目擅动，严禁违规操作，确保安全。
２、乙方严禁在工作的时间内外出游玩，要严格遵守劳动纪律，确保自身安全，以防意外事故发生；严禁一切危险、违法活动；严禁进网吧、歌厅等与学生身份不符的场所，谨慎交友，注意自身防范。
3、乙方应与实习单位协商在实习期间签订用工合同，否则因未签订合同产生相关用工纠纷，甲方无需承担任何经济和法律责任。
三、违约责任
1、乙方属自主选择实习单位，如出现意外安全事故的由乙方自己负责处理。
2、如果乙方（学生）因违反本协议以及学校、用人单位的其它一切安全制度、安全条例、操作规程，由自身原因而引起的人身伤亡事故，由乙方自己承担全部责任。
３、乙方（学生）实习期间，确需中途离开单位或终止工作，必须提出书面申请、征得系部同意批准，并跟实习单位办理有关手续后方可离开。否则，由此引发的一切安全责任，由乙方承担。
四、其它约定
1、学生实习期指：xxxx年3月1日——xxxx年6月1日
2、学生应在“外出实习安全协议”发出之日起，10日内将协议由本人签字，家长签字，用书信形式将将签字原件发给本班班任处。
3、以上未尽事宜，视情双方协商处理。
本协议一式两份，系部和学生各留一份，双方签字后生效。
xxx职业学院计算机系（盖章）
学生签字： 本人电话： 年 月
家长签字： 家长电话： 年 月
xxx年二月二十六日
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