责任划分协议书模版示例
交通事故责任认定协议
甲方：中卫市沙坡头区镇罗镇镇北村 队郑国胜 乙方：中卫市沙坡头区柔远镇冯庄村 队吕×× 见证方：中卫市沙坡头区镇罗镇村队××× 为了妥善处理甲乙双方2012年5月日午时分在卫青公路与冯庄路交叉路口发生的小轿车与摩托车相撞，致使甲方小轿车受损、乙方腿部受伤骨折住院治疗的交通事故，按照实际现场勘察，由交警队责任认定裁决：认定乙方负主要责任，占全部责任的成；甲方负次要责任，占全部责任的成。
介于甲方机车参加了全部责任保险，本着人道化的出发点处理问题，尽最大能力将甲乙双方的经济损失减少到最小程度。甲方通过各种途径进行变通，将交警队原认定的.事故责任进行调整，调整结果为：甲方负主要责任，占全部责任的成；乙方负次要责任，占全部责任的成。以此来达到修好轿车、抚慰伤者、息事宁人的目的。但调整后的事故认定结果只适用于保险公司的理赔依据，对除此以外的任何事情无效，并且今后不作为任何法律依据和事故问题的依据使用。
为了避免今后发生纠纷，经甲乙双方和见证方三方达成以下协议，望共同信守，永远不得反悔。
一、乙方康复出院后，此事故裁决永久失效，乙方不以
此裁决向甲方提出任何条件和要求。
二、保险公司给予乙方的理赔，包含了甲方的赔偿，为一次终结性的赔偿，甲方不再另外进行赔偿；乙方进行的新型农村合作医疗报销归乙方所有；乙方不得另外向甲方索要赔偿；甲方有权拒绝乙方的任何无理要求。
三、乙方今后因腿部的其它伤病，甲方不承担任何赔偿责任和相应的医疗费用（包括二次手术及医疗费用）。
四、甲乙双方任何一方违约者，违约方应向对方支付违约金五万元（￥50000）.
五、甲乙双方及见证方不得将此事向外界宣泄，造成不良后果者责任自负。
六、此协议一式三份，甲乙双方及见证方各执一份，三方共同签字，自签字之日起有效。
甲方：
年 月 日
乙方：
年 月 日
见证方：
年 月 日
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