甲方：
乙方：
甲方知悉乙方广西廖荣纳基金会是一家由广西壮族自治区民政厅批准设立并由民政厅作为业务主管单位的具有独立法人资格的非营利性社会公益组织，其设立的宗旨是：团结互助，促进和谐，服务社会，推动社会养老慈善公益事业发展。其业务范围：建设养老慈善公益事业基地；开展扶贫互助活动，参与建设*新农村等民生项目，确保基金保值增值。甲方自愿接受乙方提供的(囗居家养老、囗进入本地养老院养老、囗异地养老院养老)公益养老服务。为维护甲乙双方权益，保证合同顺利履行，依照国务院《基金会管理条例》第三十一条规定，特签订如下协议：
一 、鉴于乙方养老慈善公益事业基地处于筹建阶段，乙方所能提供的养老服务以居家养老服务为主，进入本地养老院养老或进入外地养老院养老由本人选择，乙方帮助联系，甲方与提供服务方协商确定签订服务合同后，乙方按本地养老院每人每月1500元、外地养老院养老每人每月3000元标准向提供服务方支付养老服务费。
二 、居家养老的服务人员由甲方自己聘请或由甲方所在地的居(村)委会代请，服务人员的.服务内容及收费标准由甲方与提供服务方协商确定，服务费由乙方支付，但居家养老服务费每人每月不超过750元。
三 、乙方只提供甲方自愿选择养老方式的普通养老服务费用，对甲方的生理病痛等无法提供治疗和护理经费，但在日常照料中一旦发现甲方出现不适又必须及时送医院救治，所以，为了甲方的健康和乙方方便开展工作，甲方按如下标准①居家养老5万元②进入本地养老院养老10万元③进入外地养老院养老20万元向乙方缴纳履约保证金以保证甲方生病时能有钱及时救治。
四 、乙方承诺非用于救治甲方所需不得开支使用甲方的履约保证金。乙方在服务期间发现甲方生病需要救治时，第一时间应当通知其家人，在无法联系其家人或其家人不予置理时，乙方有权在见证方或其所在地居(村)委会的监督下使用履约保证金对甲方进行救治。
五 、甲方随时可以终止本协议收回履约保证金，但所交履约保证金不满一个月的，乙方不支付养老服务费，甲方已享受养老服务所产生的费用自理，乙方有权从履约保证金中扣减所代付的养老服务费。
六 、甲乙双方协商确定服务方式和服务人员(企业)，自甲方交纳履约保证金后每满一个月乙方支付一次服务费。养老服务费由甲方审核，乙方直接发放到提供服务的个人或企业，如甲方无力审核，则由见证方(一般是甲方所在地的居委会或村委会)代为审核发放。
七、甲方指定接收养老服务费单位或个人名称为：姓名 开户银行： 帐号： 。
八、本协议甲乙双方签字盖章后，乙方收到甲方履约保证金后生效，自乙方须动用履约保证金对甲方进行救治或其他原因退回甲方履约保证金后本协议终止。
九、本协议一式叁份，甲方、乙方、见证方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
见证方：
身份证号：
经办人：
联系电话：
联系电话：
电话：
近亲属姓名：
联系电话：
第二近亲属姓名：
联系电话：
____年___月___日
签约地点：
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