一、遵照“中华人民共和国环境影响评价法”及有关法律、法规要求，
委托对进行环境影响评价。环评文件编制造价根据国家《关于规范环境影响咨询费有关问题的通知》（计价格【20xx】125号）标准规定拟定为万元。
二、委托方应积极配合受托方开展环境影响评价工作，并提供工作所需的有关资料文件。委托方应对所提供的资料文件的真实性、合法性负责；因委托方配合不当、弄虚作假导致受托方出具的环境影响评价报告表（书）有偏差的，委托方应承担相关的法律责任。
三、委托方应安排专人负责现场调查的组织协调和准备工作，协助受托方做好现场环境影响评价调查。
四、受托方应充分征询委托方的意见，严格遵循国家关于环境影响评价的有关规定，严谨、正确、客观、真实、科学地开展环境评价工作，并在满足合同要求的前提下，于本委托签订之日起日内完成报批稿，向委托方提供合法有效的环境影响评价报告表（书）。
五、正式的环境影响评价报告表（书）编写完成后，委托方须确认环境影响评价报告表（书）的内容和污染防治措施及其环评结论。
六、本委托书由委托方与受托方双方单位盖章后生效。
委托方： 受托方：
现场勘查人员签名： 联系方式：
现场勘查日期： 委托签订日期： 年 月 日
受托方意见
1、委托方所提供工作所需的有关资料文件（如：设备清单、工序说明、相关协议合同等）是否齐全、准确？是 否
2、委托方是否安排专人协助受托方做好现场环境影响评价调查？是 否
其它意见及建议：
委托方意见
1、委托方对本次编写的环境影响评价报告表（书）的时效性、咨询服务是否满意？是 否
2、委托方对本次编写的环境影响评价报告表（书）中工程分析的内容完整、清晰；用语客观准确等是否满意？是 否
3、委托方对本次编写的环境影响评价报告表（书）中污染防治措施的内容是否清晰？是 否
其它意见及建议：
委托方（盖章）： 受托方：
调查签订日期： 年 月 日
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