因我与妻子外出 务工,不能履行对孩子的监管责任,经与 共同协商,特委托其作为孩子的'临时监护人,在监管期间,负责孩子的安全管理、生活料理、关心学习和行为习惯的养成教育。
受监护人:
1、姓名: 性别: 出生年月:
就读学校: 就读班级:
2、姓名: 性别: 出生年月:
就读学校: 就读班级:
3、姓名: 性别: 出生年月:
就读学校: 就读班级:
本委托书一式叁份,委托人、受委托人和受监护人就读学校各存一份。
委 托 人 (签字) 电话: (签字) 电话:
受委托人 (签字) 电话:
年 月 日
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