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委托单位（公章）：
20xx年XX月XX日
工程名称：
工程名称
工程基本情况
总建筑面积
平方米
结构
总长乘宽
长宽（米）
层数
工程总造价
工程位置
建筑专业
一、总平面图
1、相邻建筑物关系
2、建筑物市内外自然高差
3、建筑物自然地面确定
二、各层功能要求：
三、各层层高及檐地高：
四、屋面形式：
建筑工程设计委托书建筑工程设计委托书五、建筑物内外装修要求：
1、外墙面
2、内墙面
卫生间
厨房
其它间
续前页表
3、顶棚：
4、地面：
5、门窗：
6、其它：
结构专业
一、工程地质勘察资料：
二、相邻建筑物基础形式，埋置深度，基础宽度：
三、建筑场地内是否有隐蔽物如：旧建筑基础、坑、井、地道、墓等，并提供位置和走向：
四、场地其它情况：
五、基础上部结构要求：
1、各层是否有特殊设备，设置位置，型号，荷载：
2、各层是否有特殊荷载，位置及大小：
3、各层楼板、墙面是否有特殊开洞，其位置，尺寸：
4、结构设计其它要求：
给排水专业
一、建筑物给水、排水，入口、出口方向：
二、是否要求供应热水及其它要求：
三、消防供水情况：
四、建筑物处给水管网管径、压力情况：
五、给水调节间位置：
六、给排水专业其它要求：
采暖专业
一、采暖方式，周围采暖条件，采暖入口方向：
二、市政统一供热时，建筑物处给回水管道压力差值：
三、是否有特殊通风要求：
四、其它要求：
建筑工程设计委托书默认分类电气专业
一、建筑物供电入口方向：
二、电气照明设计要求：
三、建筑物处的市网线径及电压情况：
四、电话系统设计要求：
五、电视系统设计要求：
六、其它要求：
补充说明：
受委托单位（章）：
20xx年月日
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