学文网

患者授权委托书

时间:2023-08-10 08:53:17 文/莉落老师 委托书学文网www.xuewenya.com

  姓名住院号

  我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。

  委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________

  工作单位___________________________住址______________________________

  委托人签名(印章)____________________________

  代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________

  工作单位__________________________住址_______________________________

  与委托人的`关系__________________联系方式_____________________________

  代理人签字(印章)___________________________

  年月日时分

  备注

  医院门诊号________

  科室_______________手术知情同意书住院号_________

  患者_______________因病住__________病区_________床,

  术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________

  建议(拟)施_______________________________________________________手术,

  并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明:

  医师签名:__________

  上述情况已明知,同意手术治疗.

  患者本人签名:____________________

  或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________

  或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位: _________________

  年月日

  注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.

推荐文章

四川高考排名125230左右排位文科可以上哪些大学,具体能上什么大学2024-06-04 12:57:05

西南交通大学希望学院和北京农学院哪个好 附对比和区别排名2024-06-04 12:53:13

广东高考排名249380左右排位物理可以上哪些大学,具体能上什么大学2024-06-04 12:50:07

黑龙江高考排名20460左右排位理科可以上哪些大学,具体能上什么大学2024-06-04 12:46:59

湖北高考排名115550左右排位物理可以上哪些大学,具体能上什么大学2024-06-04 12:43:10

长春师范大学和广州大学哪个好 附对比和区别排名2024-06-04 12:39:13

列夫·托尔斯泰的经典名言2023-08-25 17:17:19

歌颂劳动的名言2023-08-23 23:37:45

央视频道开学第一课的观后感(通用十六篇))2023-08-15 23:23:50

关于个人委托书范文汇总7篇2023-08-27 04:53:48

关于个人委托书范文汇总7篇2023-08-27 04:53:48

委托书合同三篇2023-08-15 12:24:52

撤销授权委托书(精选7篇)2023-08-26 06:17:36

投标企业法人代表授权委托书2023-08-21 19:11:20

法人授权委托书范本五篇2023-08-14 20:36:35

授权委托书范文八篇2023-08-27 11:07:27

最新文章

精华文章

热门排序