委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码：住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告
知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，
全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印） 年 月 日
受托人签名： （手印）年 月 日
扩展阅读：
【法人授权委托书样本】
委 托 单 位：________________
法定代表人：________________
受 委 托 人：姓名：________，工作单位：________________
职务：________，职称：________________
姓名：________，工作单位：________________
职务：________，职称：________________
现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人，范文《法人授权委托书怎么写》。
代理人____________的代理权限为：____________________
代理人____________的代理权限为：____________________
委 托 单 位：________________(盖章)
法定代表人：________________(签名)
____年____月____日
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