委托编号:□见证见证记录编号
委托方填写
委托单位:____试件编号:____
工程名称及部位:____
产品名称:____掺量:____%厂别:____
样品数量:____生产日期:____代表数量:____
所附资料:____资料处理方式:□存档□收回□其它
要求检测项目:□钢筋锈蚀□减水率□含气量□凝结时间□—7d和—7+28d抗压强度比
□凝结时间差□坍落度损失值□坍落度增加值□压力泌水率比□PH值□渗透高度比□透水压力比□抗压强度□抗折强度□限制膨胀率□细度(密度)□其他
标准依据:□混凝土外加剂GB8076—20xx □喷射混凝土用速凝剂JC477—20xx
□混凝土膨胀剂GB23439—20xx □砂浆混凝土防水剂JC474—20xx
□混凝土防冻剂JC475—20xx □混凝土泵送剂JC473—20xx
□其他
样品处理方式:□废弃□回收□留存□其它要求
报告格式:□建筑□市政□公路□轨道交通
要求完成时间:
其它方面要求:
接收方填写
样品状态:□符合要求□偏离:
其它说明的情况:
说明
1、检测委托书经双方签字后生效,双方各持一份。
2、检测委托书作为检测和结算的依据,请妥善保管。
3、委托方凭本检测委托书领取检测报告。
4、其它需说明的情况:
接收人签字:________
电话:________
地址:________
日期:____年____月____日
委托人签字:________
电话:________
地址:________
日期:____年____月____日
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