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劳动争议仲裁申请书的格式及范文

时间:2023-08-27 18:28:31 文/黄飞老师 申请书学文网www.xuewenya.com

  劳动争议仲裁申请书的格式

  1、性别、出生年月、民族、身份证号码、工作单位、单位地址、家庭地址、电话等。

  2、写明申请事项。也就是你想主张的事项。比如,支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。

  3、写明事实和理由,应叙述双方发生劳动争议的时间、地点、原因、事件、方式、手段和后果等,特别是要把引发双方发生劳动争议的'关键性事实客观地交代清楚。还有何时入职、做什么工作、约定工资。应叙述的全面而又简洁。

  4、然后写结束语和呈文对象。“特向贵委提出申请,请求依法裁决”、“此致 ×××县(市)劳动争议仲裁委员会”等。

  5、最后落款,即申请人姓名和日期,并且手写签名按上手印。

  注意事项

  1、为防止遗漏应主张的合法权益或表述不清楚影响胜诉,建议请专业人士代笔。

  2、如果劳动关系是劳务派遣性质,当劳动者申请仲裁时,请注意被申请人应是两个主体,一是派遣单位,派遣单位是劳动合同的用人单位,二是实际提供劳动的法人。如果实际提供劳务的主体是个人,则只列派遣单位为被申请人。

  3、劳动仲裁的时效为一年,请注意在时效内申请。

  范文

  劳动争议仲裁申请书

  申请人:_____ ,男, _____年_____ 月 _____日生,汉族,住广东省_____

  委托代理人:

  住址:

  被申请人:广州 _____有限公司

  被申请人 :广州_____有限公司

  地址:xx区_____

  法定代表人: 电话:

  请求事项:

  1、被申请人支付申请人工资 81400 元,一次性伤残补助金 17600 元,一次性伤 残就业补助金 17600 元,一次性工伤医疗补助金 4400 元,护理费 10000 元; 住院伙食费 2400 元;返还押金 5000 元,合计人民币 1384000 元。

  2、被申请人承担仲裁费。

  事实和理由:

  xxx 年 5 月 9 日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员 的工作,工资加提成约 2200 元/月。xxx 年 5 月 10 日 19 时左右申请人驾驶粤xxxxxxx 号货车从广州至高州路段经阳春市,往电白县沙琅镇方向行驶时发生交 通事故。广州市劳动和社会保障局于 xxx 年 4 月 6 日认定为工伤,xxx 年 4 月 3 日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残 九级伤残。

  第一次医疗终结时间至 xxx 年 2 月 10 日止,第二次医疗期从 xxx 年 4 月 4 日 起至 xxx 年 5 月 4 日止,所有的医疗费都是由被申请人支付了,但从 xxx 年 5 月直至现在 xxx 年 5 月 30 日没有给申请人支付工资, 每次找被申请人要求支付 工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请 人支付申请人工资 81400 元(xxx 年 5 月至 xxx 年 5 月 30 日)。由于被申请 人没有给申请人缴纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇: 1、一次性伤残补助金 17600 元(2200 元/月×8 个月);2、一次性伤残就业补 助金 17600 元 (2200 元/月×8 个月) 3、 ; 一次性工伤医疗补助金 4400 元 (2200 元/月×2 个月);申请人住院、治疗 10 个月都是由申请人老婆进行护理,应该 支付护理费 10000 元(1000 元/月×10 个月);申请人住院共计 80 天应该支付 住院伙食费 2400 元(80 天×30 元/天),被申请人还应该返还押金 5000 元;合 计人民币 1384000 元。

  现具申请,请求你委依法仲裁

  此致

  xx区劳动争议仲裁委员会

  申请人: 2014年 9月 30 日

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