工伤事故仲裁申请书范本

时间：2023-08-24 06:06:07 文/马振华老师申请书学文网www.xuewenya.com

　　工伤事故仲裁申请书范本1

　　申请人：刘xx，男，xxxx年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。

　　被申请人：广州XXX物流有限公司

　　住所地：广州市黄埔区XX路XX号XXx房

　　法定代表人：罗xxx

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的'劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);

　　二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从xxxx年9月至xxxx年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);

　　三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);

　　四、请求裁决被申请人向申请人支付xxxx年1月4日至xxxx年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;

　　五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);

　　六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);

　　七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);

　　八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);

　　以上各项合计819198.59元。

　　事实与理由：

　　申请人刘xx于xxxx年8月入职被申请人广州XX物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。xxxx年1月4日上午9点上班时，刘xx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。xxxx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。xxxx年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从xxxx年1月4日起至xxxx年7月4日止。

　　基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

　　此致

　　广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：刘xx

　　工伤事故仲裁申请书范本2

　　申请人：胡XX

　　性别：男

　　年龄：37岁身份证号码：4301231976112541XX

　　民族：汉

　　家庭住址：浏阳市XX县

　　通信地址：浏阳市XX县

　　联系电话：152XX199827

　　被申请人：浏阳市XX机械设备制造有限公司

　　性质：股份制

　　单位地址：浏阳市XX319号

　　法定代表人：肖XX

　　联系电话：xxxxxxxxxxxxxxxxxXX

　　公司负责人：肖宏亮总经理电话：159XX123435

　　邓国富经理电话：139XX497528

　　办公地点：浏阳市XX路32号

　　证明人：唐XX 电话：187XX007051

　　住址：浏阳市XX镇

　　职务：施工工地带班员

　　申请事项

　　1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事实和理由

　　一、入职工作情况和工伤事故事实

　　本人胡XX，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市XX村。于xxxx年4月受聘于浏阳市XX设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚XX鞭炮烟花总厂和醴陵XX与大瑶XX分厂，以及XX烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

　　xxxx年11月7日上午9时左右，本人在金刚XX鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于xxxx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

　　二、申请理由

　　本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

　　此致

　　浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

　　附件：1、申请人身份证(复印件)

　　2、被申请人公司营业执照(网查打印)

　　3、被申请人公司企业代码证(网查打印)

　　4、证人证明书(复印件)

　　5、申请人伤残鉴定书(复印件)

　　申请人：

　　xxxx年 6 月25日