工亡仲裁申请书样本
申 请 人一:黄×××,性别:女,民族:汉族,出生:19××年9月21日, 身份证号:4418231975092100××, 住所:广东省××县××镇中心村委会庙××村××号。
申 请 人一:邓×××,性别:男,民族:汉族,出生:19××年8月21日, 身份证号:4418231994082100××, 住所:广东省××县××镇中心村委会庙××村××号。
申 请 人一:梁××,性别:女,民族:汉族,出生:19××年10月25日, 身份证号:4402271954102500××, 住所:广东省××县××镇中心村委会庙××村××号。
被申请人:佛山市××××××橡塑厂
地址:佛山市××区××××路
法定代表人:刘××
仲裁请求:
1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金:26955元×20=539100元。
2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金:3850元/月×6元=23100元。
3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金:3500元/月×12×10年×30%=126000元。
以上合计:688200元
事实与理由:
邓××是被申请人的`生产工人,任硫化工。2011年9月19日晚上,邓××一人在车间上夜班,次日凌晨4时许,邓××被发现仰卧在一台硫化机上,头部被压扁,已死亡。
2011年10月17日邓××的妻子黄××向南海人社局申请工伤认定,××人社局于2011年12月15日作出佛南人社伤认(2011)09724号工伤认定,认为邓××死亡的情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定,认定邓××死亡不属于工伤,黄××通过行政诉讼,佛山中级人民法院作出(2013)佛中法行终字第×号行政判决,判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认 (2011)097×号工伤认定,由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实,该局于2013年4月3日作出佛南人社伤认(2013)018×号工伤认定,认定邓××死亡属工伤。此后,申请人多次找被申请人协商赔偿事宜,被申请人未赔偿。
申诉人为维护合法权益,依据相关法律法规,特提出申诉,请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。
此致
佛山市××区劳动争议仲裁委员会
申请人:×××
年 月 日
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