申请口腔材料的模板
_________ 口 腔 诊 所
设 置 申 请 材 料
年月 日
________口腔诊所设置申请
提交材料目录
1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请;
2、《设置医疗机构申请书》;
3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;
4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;
5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件;
6、《医疗机构名称申请核定表》
7、《资信证明》;
8、《医疗机构分类性质申请书》;
9、设置申请人(单位)资历的`证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等);
10、《设置医疗机构审核意见表》。
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:_________
设臵单位(人):(章)
年 月 日
填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构名称申请核定表
核准机关:--------县(区)卫生局
推荐文章
河南高考排名195560左右排位理科可以上哪些大学,具体能上什么大学2024-06-08 12:22:13
吉林外国语大学和湘潭大学兴湘学院哪个好 附对比和区别排名2024-06-08 12:17:15
江西工商职业技术学院在黑龙江高考历年录戎数线(2024届参考)2024-06-08 12:13:44
甘肃高考排名5480左右排位理科可以上哪些大学,具体能上什么大学2024-06-08 12:10:50
四川文化艺术学院和天津城建大学哪个好 附对比和区别排名2024-06-08 12:07:58
江西高考排名71510左右排位理科可以上哪些大学,具体能上什么大学2024-06-08 12:05:17
班长辞职的申请书2023-08-26 01:15:53
大学生换专业申请书范文(精选8篇)2023-08-10 08:12:35
关于工作调动申请书范文七篇2023-08-23 03:02:21
教育工作会议纪要范文2023-08-19 16:06:24
班长辞职的申请书2023-08-26 01:15:53
大学生换专业申请书范文(精选8篇)2023-08-10 08:12:35
关于工作调动申请书范文七篇2023-08-23 03:02:21
员工入职转正申请书十五篇)2023-08-24 18:17:02
服务员正式辞职申请书格式2023-08-27 08:22:49
特岗教师三年调动申请书2023-08-17 23:04:07