关于仲裁申请书模板集合7篇

时间：2023-08-13 16:31:44 文/阿林老师申请书学文网www.xuewenya.com

仲裁申请书篇1

　　申请人：***

　　变更仲裁请求为：1、裁决被申请人支付拖欠的工资1665元，并支付加倍赔偿金1665元;2、裁决被申请人支付赔偿金14500元。

　　事实和理由：

　　贵仲裁委员会受理之申请人与被申请人上海……有限公司重庆分公司劳动仲裁一案，申请人从20xx年起每月工资1450元。被申请人应支付申请人自今年6月1日到7月15日的工资2175元，但仅于8月14日支付了510元，克扣申请人应得工资1665元。根据《劳动合同法》第85条"用人单位未及时足额支付劳动者劳动报酬的按应付金额百分之五十以上百分之一百以下的标准向劳动者加付赔偿金"之规定，被申请人按应付金额百分之百应加付赔偿金1665元。

　　从20xx年9月入职至被申请人违法解除双方劳动合同终止用工关系时止，申请人工作年限即将届满5年，被申请人应根据《劳动合同法》第47条规定按合同解除前申请人12个月的平均工资标准计付经济补偿金7250元(计算方法：1450元/月×5月)。根据《劳动合同法》第87条"用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同的，应当依照本法第47条规定的经济补偿标准的二倍向劳动者支付赔偿金"规定，被申请人应向申请人支付赔偿金14500元。

　　现根据重庆市劳动争议仲裁委员会《劳动争议案件审理中当事人增加、变更申诉请求以及提出反请求若干规定》申请变更仲裁请求，盼准!

　　此致

　　重庆市……劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　20xx年9月13日

　　附相关法律条文：

　　劳动合同法

　　第47条规定，经济补偿金按按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。……本条所称月工资是指劳动者在劳动合同解除或者终止前十二个月的平均工资。

　　第85条规定，用人单位解除或者终止劳动合同，未依照本法规定向劳动者支付经济补偿的，用人单位按应付金额百分之五十以上百分之一百以下的标准向劳动者加付赔偿金。

　　第87条规定，用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同的，应当依照本法第47条规定的经济补偿标准的二倍向劳动者支付赔偿金。

　　第85条规定，用人单位有下列情形之一的，由劳动行政部门责令限期支付劳动报酬、加班费或者经济补偿;劳动报酬低于当地最低工资标准的，应当支付其差额部分;逾期不支付的，责令用人单位按应付金额百分之五十以上百分之一百以下的标准向劳动者加付赔偿金：

　　(一)未按照劳动合同的约定或者国家规定及时足额支付劳动者劳动报酬的;

　　劳动合同法实施条例

　　第8条劳动合同法第七条规定的职工名册，应当包括劳动者姓名、性别、公民身份号码、户籍地址及现住址、联系方式、用工形式、用工起始时间、劳动合同期限等内容。

　　第24条用人单位出具的解除、终止劳动合同的证明，应当写明劳动合同期限、解除或者终止劳动合同的日期、工作岗位、在本单位的工作年限。

　　第25条用人单位违反劳动合同法的规定解除或者终止劳动合同，依照劳动合同法第八十七条的规定支付了赔偿金的，不再支付经济补偿。赔偿金的计算年限自用工之日起计算。

　　重庆市劳动争议仲裁委员会关于印发《劳动争议案件审理中当事人增加、变更申诉请求以及提出反请求若干规定》的通知

　　劳动争议案件审理中当事人增加、变更申诉请求以及提出反请求若干规定

　　各区县(自治县、市)劳动争议仲裁委员会：

　　现将《劳动争议案件审理过程中当事人增加、变更申诉请求以及提出反请求的若干规定》印发给你们，请遵照执行。

　　劳动争议案件审理中当事人增加、变更申诉请求以及提出反请求若干规定

　　第一条为规范当事人在劳动争议仲裁活动中的行为，保证案件及时审结，保障当事人权利的充分行使，结合我市劳动争议仲裁案件处理实际，制定本规定。

　　第二条当事人对请求事项中金钱给付数额提出变更的，应当在仲裁庭调查结束之前以书面形式提出，并由该案仲裁员进行确认。

　　第三条当事人依据申诉的事实增加、变更申诉请求的，应当在仲裁庭开庭前提出，由该案仲裁员予以审查。

　　增加的申诉请求符合劳动争议受案范围的，办理受理审批手续，并案审理。

　　第四条开庭审理时或开庭审理后至裁决之前当事人增加、变更申诉请求以及提出反请求的，应另案申诉。

　　第五条当事人提出反请求，应当在开庭审理前以书面形式提出。当事人提出的反请求由该案仲裁员予以审查，符合提出反请求条件的，办理立案审批手续，并案审理。

　　第六条当事人依据申诉事实之外的其他事实增加、变更申诉请求或提出反请求的，另案申诉。

　　第七条对方当事人对增加、变更的申诉请求或反请求的内容享有答辩期。仲裁案件的审理时限同时作相应顺延。

　　第八条增加、变更的申诉请求或反请求不属劳动争议受案范围的，不予受理。

　　第九条当事人依据本规定第二条提出变更申诉请求的，应当根据请求数额增减情况被缴案件处理费或申请退还预缴的案件处理费。

　　第十条当事人依据本规定第三条增加、变更申诉请求以及依据本规定第五条提出反请求的，应当在办理受理手续时预缴案件受理费，或在办理立案审批手续时预缴案件受理费和处理费。

　　第十一条本规定由重庆市劳动争议仲裁委员会负责解释。

　　第十二条本规定自下发之日起施行

仲裁申请书篇2

　　申请人：_____，姓别_____，出生日期：__________，汉族，住址：__________。（联系电话：__________）

　　被申请人：________工程有限公司，地址：________。法定代表人：____（联系电话：________）

　　请求事项：

　　请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费______元（部分已付）、交通费______元、鉴定费______元、伙食补助费______元，营养费______元、住宿费______元，护理费______元，再次鉴定费______元、二次手术（后续治疗）费______元、精神损害抚慰金______元、残疾赔偿金______元、辅助器具费______元、停工留薪工资______元、一次性伤残补助金______元、一次性伤残就业补助金______元、一次性工伤医疗补助金______元，伤残津贴 ______元，以上共计：______元。

　　请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

　　事实和理由：

　　20____年07月07日16时30分左右在彭阳县城兴彭大街改造I标段修路过程中被罐车碰撞掉至地沟受伤，造成双侧根骨粉碎性骨折、左侧外踝，骰骨骨折、左侧距骨坏死。20____年01月09日经彭阳县劳动和社会保障局作出了彭人社字[20____]26号工伤认定决定书，认定申请人为工伤。

　　20____年07月23日，申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。

　　此致

　　________仲裁委员会

　　申请人(签名)：

　　____年____月____日

仲裁申请书篇3

　　申请人：xxxxxx省xxxxxxx国际贸易公司

　　地址：xxxxxxxx省xxxxxxx市xxx路xxx号

　　法定代表人：扬xxxxxx

　　职务：总经理

　　被申请人：xxxxxxx市xxxxxx合成纤维厂

　　地址：xxxxxxxxxxx市xxxxxx路xxxxxx号

　　法定代表人：刘xxxxxxxxxx

　　职务：厂长

　　请求事项：

　　请求冻结被申请人银行存款xxxxxx万元人民币，或查封、扣押被申请人相应价值之财产。

　　事实和理由：

　　申请人与被申请人间因设备购销合同发生纠纷，现已向你会提交仲裁申请书，申请你会仲裁裁决被申请人付清剩余货款。本案已被受理。根据被申请人所在区工商，税务管理部门的有关信息，被申请人由于长期经营不善，严重亏损，现正准备与其他企业合并。为防止其借合并之机转移资产。逃避债务，特向你会申请，对被申请人财产采取保全措施，以保证仲裁裁决得以顺利执行，实现申请人合法权益。

　　如因申请采取仲裁保全措施不当，造成被申请人的经济损失，申请人愿意承担赔偿责任，赔偿因错误保全造成的损失，并承担采取保全措施的费用。

　　此致

敬礼

xxxxxx市仲裁委员会

　　申请人xxxxxx国际贸易公司

　　法定代表人：杨xxxxxxxxxx

　　xxxxxx年xxxxxx月xxxxxx日

仲裁申请书篇4

　　商事仲裁申请书

　　申请人：法定代表人：住所：委托代理人：联系电话：

　　被申请人：法定代表人：住所：联系电话：

　　仲裁请求：

　　1. 裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币______。

　　2. 支付违约金

　　3. 由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

　　事实与理由：

　　被申请人于XXXX年XX月XX日向申请人采购了总金额为XXXXX万元的起重吊装设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人已支付了________元，此后再未付款，至今共欠申请人______元（大写____________元整），虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。

　　依据销售合同第十五条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按______计算，共计______元，应由被申请人支付于申请人。

　　基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十六条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。

　　此致

　　XX市仲裁委员会

　　XXXXXXXXXXXX有限公司

　　法定代表人：

　　年月日

　　经济仲裁申请书

　　申诉方：××县××镇××村村委会

　　法定代表人：牛××，村长

　　被诉方：××县××厂，地址：××县城关镇东方红路13号

　　法定代表人：南××，厂长

　　案由：被诉方单方终止合同。

　　请求事项：

　　(一)继续履行协议；

　　(二)赔偿申诉方经济损失。

　　事实与理由：

　　20××年5月5日，申诉方与被诉方签订“联办淀粉厂协议书”，约定双方共同投资建厂。申诉方投资为三分之一，被诉方投资为三分之二，投产后利润也按投资比例分成。协议书第xx条规定：“本协议签订后，双方信守协议，不得以任何理由单方终止。任何一方终止协议，一切后果由提出终止协议方负责。”(见附件2)

　　双方于20××年5月筹建施工。申诉方与被诉方各投资10万元，计划20××年元月底建成投产。不料被诉方20××年8月突然提出：“经请示县经计委，不再给淀粉厂投资”(见附件3)，为此，申诉方数次找被诉方协商，同时主动向县经计委申明情况，希望督促被诉方履约。但被诉方竟不予理会，公然单方终止协议，不但不承担任何经济损失，还无理要求申诉方承担被诉方全部投资款项。不仅如此，被诉方还背着申诉方函告县电力局，要求停止使用用电补贴，故意给筹建工作设置障碍。申诉方多次规劝其继续履行协议，但被诉方却根本听不进去，置经济合同法和双方签订的协议书于不顾，一直奉行违法行为。申诉方在做出多方努力毫不见效的情况下，为了维护国家的法律尊严，保护自身的合法权益不受侵害，特向贵会提出仲裁申请，请求依法裁决。

　　此致

　　××县工商行政管理局经济仲裁委员会

　　申诉方：××镇××村民委员会(印)

　　20××年4月1日

　　附：1．本申请书副本一份。

　　2．协议书一份(复印件)。

　　3．被诉方擅自终止合同的函件一份。

　　劳动仲裁申请书

　　申请人：xxx，男，汉族，电话：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 邮编：xxxxx 被申请人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 邮编：xxxxxx

　　法定代表： xxxxxxx 职务，总经理电话：xxxxxxx 申诉请求：

　　一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20xx年9月8日

　　到20xx年10月9日双倍工资计20xx元;

　　二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元;

　　三、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年9月和20xx年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费1650元

　　四、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年9月至20xx年3月加班工资2567.04元（1xx小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04）

　　五、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年xx月1日至20xx年3月5日工资8861.11元

　　六、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年1月至2月的住房公积金200元（每月100）

　　七、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年年终奖2750元。

　　合计金额：22497.15元

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年09月08日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为20xx元;第二个月转正后每个月工资为2500元。直至10月9日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

　　现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工资计20xx元;

　　根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计4469元（一年半）。

　　被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计1650元。

　　被申请人未按时支付20xx年xx月1日至20xx年3月5日工资8861.11元和年终奖一个月工资2750元。

　　被申请人没有为申请人缴纳20xx年1月至2月住房公积金200元。

　　根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》，应按以下标准支付工资：（1）用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资；因此被申请人现金支付申请人20xx年9月至20xx年3月加班工资2567.04元（1xx小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04）

　　此致

　　xx县劳动争议促载委员会

　　申请人：（签名或签章）

　　年月日

　　工伤仲裁申请书

　　申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住址：宣威市格宜镇龙泉村委会电话：

　　被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：电话：业务人员：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *80）；3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*xx月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*xx月*2）；

　　事实及理由：

　　20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年xx月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字【20xx】第30440号）。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第XX号）。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的'请求为谢。

　　此致

　　宣威市劳动仲裁委员会

　　申诉人：X

　　二0一二年月日

　　附件：

　　1、《工伤认定通知书》复印件一份；

　　2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

　　3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；

　　4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

　　5、《身份证》复印件一份

　　撤销仲裁裁决申请书

　　申请人：青岛康大食品有限公司，住所地：青岛胶南市人民东路

　　519号。法定代表人：高岩绪。

　　被申请人：周兴海，男，汉族，1976年8月14日出生，住四川省宣汉县东乡镇学坝街48号。联系电话：13808024329:

　　申请事项：

　　1、判决撤销成都市成华区劳动人事争议仲裁委员会第**号作出的成华劳人仲委裁字（20xx）第615号裁决书。

　　2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。

　　申请理由：

　　一、仲裁裁决的法律适用错误，

　　成华区劳动人事争议仲裁委员会基于错误的事实认定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条、第46条规定，裁决申请人支付被申请人半个月经济补偿金，是不符合法律规定的。具体理由如下：

　　1、成华区劳动人事争议仲裁委员会在仲裁本案时，事实认定错误。

　　第一：被申请人劳动合同期间处于试用期，根据申请人向成华区劳动人事争议仲裁委员会提交的申请人公司的《绩效考核制度》、周兴海的《绩效考核表》、公司对作出的《关于周兴海同志的处罚决定书》、《通知书》、《关于周兴海处罚规定》、双方签订的《劳动合同》等证据相互佐证，可以证实申请人处于合同试用期，被申请人工作期间违反公司规章制度，被申请人绩效考核不合格，但成华区劳动人事争议仲裁委员会裁决书中（见裁决书第7页第14行---20行）认为申请人举证的20xx年8月份对周兴海的绩效考核表中没有周兴海的签字，以此推断申请人提供的此证据依据不充分，属于事实认定错误，为什么8月份对周兴海绩效考核没有周兴海的签字，那是因为周兴海工作不服从公司规章制度管理规定，侧面证明了周兴海违反了公司绩效考核的规定，按照公司绩效考核规定，任何员工必须进行绩效考核，周兴海入职后4月、5月、6月、7月的绩效考核都签字，为什么8月份绩效考核不签字呢，只能证明其8月份不服从公司管理，由于自己的行为导致绩效考核无劳动者签字，故，应认定申请人提供的8月份绩效考核是真实的，能证明周兴海8月份绩效考核不合格，不服从公司管理。

　　第二：由于被申请人不服从公司规章制度管理，申请人对被申请人开除与其解除劳动合同，是符合《劳动合同法》第三十九条规定：“劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同：（一）在试用期间被证明不符合录用条件的；（二）严重违反用人单位的规章制度的；”，申请人就是依据被申请人处于试用期，又经考核不合格，不服从公司管理，所以申请人有权利与其解除劳动合同，故，成华区劳动人事争议仲裁委员会裁决以《劳动合同法》第46条规定第1款裁决，裁决申请人向被申请人支付经济补偿，属于法律适用错误。第三：因为《劳动合同法》46条第1款规定：“劳动者按照本法第38条规定解除劳动合同的”。其真实意思为劳动者单方解除劳动合同的权利，劳动要想使用第38条规定，单方解除劳动合同，前提是必须按照《劳动合同法》第37条规定：“劳动者提前通知解除劳动合同的情形，劳动者在试用期内提前三日通知用人单位，可以解除劳动合同”，但是，申请人处于试用期间，其擅自离职，未向申请人提出离职申请，所以应属于擅自离职，不应适用《劳动合同法》第46条、38条规定情形，，不应享受经济补偿。

　　三、仲裁程序违法。

　　在仲裁开庭前，申请人向成华区劳动人事争议仲裁委员会书面提交了《关于周兴海同志的处罚决定书》、《通知书》、《关于周兴海处罚规定》的证据，根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《劳动争议仲裁调解法》相关规定，申请人提交的证据，仲裁庭应让双方进行质证，然而，申请人提交的上述证据，仲裁庭仲裁裁决书中无此证据的举证质证，严重违反法律关于仲裁程序的规定。

　　综上所述，成华区劳动人事争议仲裁委员会在该案的仲裁过程中认定事实不清、适用法律错误、违反法定程序，所作出的仲裁裁决侵犯了申请人的合法权益。因此根据《劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定，向贵院提起诉讼，请求贵院判如所请。

　　此致

　　成都市中级人民法院

　　申请人：青岛康大食品有限公司

　　20xx年1月xx日

仲裁申请书篇5

　　一、现将本文书的制作要点介绍如下：

　　1．首部。

　　（1）注明文书名称；（2）申请执行人和被执行人的基本情况。

　　2．正文。

　　（1）请求事项；（2）事实和理由。

　　3．尾部。

　　（1）致送人民法院名称；（2）申请人签名；（3）申请日期；（4）附项。

　　二、格式：

　　执行仲裁裁决申请书

　　申请执行人：

　　被执行人：

　　请求事项：

　　事实和理由：

　　此致

　　人民法院

　　申请执行人：

　　年月日

　　附：仲裁裁决书及相关证据材料份

　　三、举一范例供制作时参考：

　　执行仲裁裁决申请书

　　申请执行人：××贸易公司

　　地址：××省××市××路××号

　　法定代表人：A职务：总经理

　　被执行人：××省××市××开发公司

　　地址：××省××市××路××号

　　法定代表人：B职务：经理

　　请求事项：

　　申请执行人与被执行人间因购销××合同纠纷，业经××仲裁委员会依法裁决，被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。

　　事实和理由：

　　(应祥述，此略。)

　　故根据《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，向人民法院申请强制被执行人给付货款××万元人民币，并加付逾期利息。

　　此致

　　××市××区人民法院

　　申请人：××贸易公司

　　××年××月××日

　　附：××仲裁委员会所作（19××）仲字第×号仲裁裁决书

仲裁申请书篇6

＿＿＿＿＿仲裁委员会：

　　申请人与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿经济合同纠纷一案，你会正在审理中。根据《中华人民共和国经济合同仲裁条例》的规定，特请你会采取＿＿＿＿＿＿＿＿保全措施，如因采取保全措施造成财产损失，由申请人承担责任。

　　申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿（单位盖章）

　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿（签章）

　　一九＿＿年＿＿月＿＿日

　　注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押货物、变卖不易保存物并保存价款或责令被申请人提供担保或法律准许的其它方法。

仲裁申请书篇7

　　异议申请人：，男，汉族，现年岁，住郑州市。电话：

　　异议事项：请求对河南XXX有限公司与河南XXX有限公司工程款仲裁一案中，涉及异议申请人所加工的楼梯、护栏等铁艺制作安装工程进行除外仲裁。

　　事实与理由：河南隆XXX有限公司与河南XXXX有限公司工程款仲裁一案，其中对工程款部分的裁决，包含有异议申请人所加工的楼梯、护栏等铁艺制作安装工程的价格，其裁决对异议申请人具有直接的厉害关系，但是该裁决异议申请人并没有参与，也没有与有关方面达成仲裁协议，异议申请人无法举证、表达自己的观点理由，因此，如果裁决将异议申请人所加工的楼梯、护栏等铁艺制作安装工程的价格做出仲裁，就会对异议申请人的权利造成侵害。

　　异议申请人特提出此申请，请仲裁庭批准。

　　仲裁庭也可在仲裁当事人与异议申请人就其所加工的楼梯、护栏等铁艺制作安装工程价格达成最终具有强制履行效力的协议后提交仲裁庭后再对仲裁当事人的争议进行仲裁。

　　此致

　　郑州市仲裁委员会

　　异议申请人：

　　年月日