尊敬的医生：
我是患者的家属，因为私人原因，在违背医务人员意见的情况下，离开医院，本人已被告知，自动出院可能对我的小孩健康甚至生命造成危险及不良后果包括：
1、对我的小孩生命安全构成严重危害，有可能导致促进我小孩的死亡；
2、将使我小孩在原有治疗中中断，病情有可能出现反复或进行性加重，丧失最佳治疗时机；
3、有可能导致我的小孩，出现各种感染或原有感染加重。医务人员已详细向我介绍自动出院可能出现的问题，本人自愿承担自动出院带来的风险和后果，并承担一切责任与院方无关。
法定监护人：
年月日
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