劳动仲裁申请书模板9篇

时间：2023-08-13 19:33:05 文/李盛老师申请书学文网www.xuewenya.com

劳动仲裁申请书篇1

　　申请人：

　　性别：女年龄：

　　身份证号码：

　　联系电话：

　　身份证地址：广西

　　现常住有效通讯地址：广州

　　被申请人全称：广州XX广告有限公司

　　法定代表人：黄XX单位性质：私营

　　邮政编码：510000联系电话：136

　　注册地址：广州市海珠区南晖路二楼

　　现办公地址：广州海珠区工业大道中313号东方红创意园

　　仲裁申请：

　　1、要求确认申请人与被申请人自20xx年1月1日起至20xx年1X月1X日止存在劳动关系；

　　2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多11个月的双倍工资差额2XXX0元；

　　3、裁决被申请人依法向申请人补足因旷工扣款造成的20xx年10月工资不足额部分的24XX元；

　　4、裁决被申请人向申请人支付未提前三十日书面通知申请人离职的待通知金4XX0元；

　　5、裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金1XXX0元；

　　6、裁决被申请人依法向申请人重新出具终止劳动关系证明；

　　（双倍工资、20xx年1X月未足额工资、待通知金、经济补偿金，合计：45XXX元）

　　事实和理由

　　申请人于20xx年1月1日入职被申请人单位工作，任文案策划一职，主要负责公司客户的文案的编辑、撰写和项目的策划、统筹工作。申请人20xx年1月至3月的试用工资为20xx元、20xx年4月至20xx年2月的工资标准为2800元、20xx年3月至20xx年12月的工资标准为3500元、20xx年1月至8月的工资标准为4200元、20xx年9月至11月工资标准为4700元。

　　申请人入职被申请人单位后，尽心尽职工作，被申请人在申请人试用期间签署一份的试用期合同，期满后，被申请人没有依法与申请人签订书面劳动合同。且申请人自入职以来，20xx年1月至20xx年7月被申请人单位未为申请人购买社保。20xx月8月至20xx年10月被申请人也均未依法为申请人足额缴纳社保。

　　20xx年10月17日下午至10月22日，申请人需请假3.5天北上参加婚礼。申请人已于10月13日提前递交请假条，被申请人表示假期长，需考虑。10月16日，申请人再次递交假条，被申请人只口头批复1.5天假期，同时临时表示申请人10月17号需出差深圳，建议申请人机票改签。申请人表示与朋友同行，特价机票无法退改，且申请人已将假期期间的项目工作妥善安排给相应人员，相关人员均已知晓。现，被申请人驳回请假需求，申请人无奈旷工3.5天。

　　被申请人以申请人违反公司规章制度“未经事先请假擅自脱岗者，以30分钟为计算单位（未满30分钟视同一次计算），每次扣100元；达31分钟者视为旷工”进行旷工罚款，申请人连续旷工3.5天，累计罚款5300元，最终按本市最低工资标准1550元发放；被申请人以违反公司规章制度中“一年内累计旷工达3次将按照劳动合同管理中的第6条规定，解除劳动合同”及在没有出示有效证据的情况下以“在公共平台发布事件的片面信息，以及辱骂和诽谤公司，对公司造成不利影响”当即解除与申请人的劳动关系。

　　被申请人不实的解雇通知不能算有效的离职证明，且该份解雇通知将严重影响申请人的再求职。现要求被申请人重新出具离职证明，注明解除或者终止劳动合同的日期、工作岗位、在本单位的工作年限信息。在被申请人没有依法支付申请人代通知金、经济赔偿金、合法结算工资及未依法缴纳社保等情况下，申请人一直工作到20xx年11月17日。

　　申请人已事先请假并妥当安排假期工作，被申请人均不批复假期，迫使申请人旷工赴约。事后被申请人以公司制度为由对申请人做出旷工罚款，并以“一年内累计旷工3次”为由在11月17日当即与申请人解除劳动关系，而申请人连续旷工3.5天也并未符合被申请人单位制度中的“一年累计旷工3次”条件。

　　申请人认为：被申请人的上述行为，严重违反了《劳动合同法》（第10条、第38条、第40条、第46条、第47条、第72条、第82条）《劳动合同法实施条例》（第6条、第20条、第24条）《社会保险法》（第58条、第60条、第61条）《广东省劳动保障监察条例》第51条、《广东省工资支付条例》（第13条、第14条）《工资支付暂行规定》第15条、《工资支付暂行规定》有关问题的补充规定的第三条等相关法律法规。如今，被申请人不愿支付经济赔偿金、双倍工资、足额工资等及承担相应的法律义务，无奈之下，申请人唯有诉至仲裁委，请仲裁委查清事实，依法维护劳动者的合法权益。

　　计算公式：

　　仲裁请求2的计算公式：

　　未签署书面劳动合同最多11个月的双倍月工资差额：

　　20xx年2月、3月的月工资为20xx元；

　　20xx年4月至12月期间的月工资为2800元；

　　合计20xx×2个月＋2800×9个月＝25600元。

　　（依据《劳动合同法实施条例》第6条）

　　仲裁请求3的计算公式：

　　20xx年10月工资差额：4700（10月份工资标准）－71.79（请假期间无工资）-723（旷工期间无工资）－1478.21（已发）＝2427元；

　　【10月份工资标准为4700元，计工资天数为22.75天，现10月实发1478.21元（扣除社保前），10月扣除请假相应工资为71.79元，旷工3.5天应扣除相应工资为4700－22.75×3.5等于723元。】

　　（依据《广东省劳动保障监察条例》第51条、《广东省工资支付条例》第14条、《工资支付暂行规定》第15条、《工资支付暂行规定》有关问题的补充规定的第三条）

　　仲裁请求4的计算公式：

　　待通知金：按申请人10月份的工资标准4700元；

　　（依据《劳动合同法》第38条和第40条、《劳动合同法实施条例》第20条）

　　仲裁请求5的计算公式：

　　经济赔偿金：

　　20xx年1月起至20xx年11月止，申请人工作年限为3年；

　　20xx年12月的工资标准为3500元，

　　20xx年1月至8月的月工资标准为4200元，

　　20xx年9月、10月、11月的月工资标准为4700元，

　　依据《劳动合同法》第47条的规定，故经济赔偿金为（3500＋4200×8个月＋4700×3个月）÷12个月×3个工作年限＝12800元。

　　此致

　　广州市海珠区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

劳动仲裁申请书篇2

　　申请人：XXX，女，汉族，19XX年XX月XX日生，住浙江省XXXXXXXXXX

　　被申请人一：浙江省XXXX公司住所地：浙江省XXXXXXXXXXXX。

　　法定代表人：XXX

　　被申请人二：XXXXX有限公司住所地：嘉兴市XXXXXXX

　　法定代表人：XXXXXXXXX

　　申请事项：

　　1 裁决二被申请人支付申请人20xx年X月工资2500元。

　　2 裁决二被申请人支付20xx年X月至X月未足额发放的工资1808元。

　　3 裁决二被申请人支付20xx年X月XX日至X月XX日的双倍工资9000元。

　　4 裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

　　5 裁决二被申请人补缴20xx年X月至20xx年X月的社会养老保险1350元及补缴20xx年X月至20xx年X月未足额缴纳的社会养老保险3760元。

　　6 裁决二被申请人支付加班费17400元。

　　7 裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

　　事实与理由：

　　20xx年X月XX日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事XXX工作，经申请人多次要求，被申请人才于20xx年X月XX日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。20xx年X月XX日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20xx年X月份的工资，平时加班工资也未发放。

　　申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请，望仲裁委查清事实，支持申请人的请求。

　　此致：

　　XX市秀洲区劳动争议仲裁委员会!

　　申请人：

　　200X年X月XX日

劳动仲裁申请书篇3

　　申诉人:xx，男，汉族，198x年x月x日出生，

　　身份证号:

　　住住址:

　　通讯方式:

　　代理人；xx，xx律师事务所律师

　　电话:

　　被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

　　法定代表人:xx职务:总经理

　　住所地:

　　通讯方式:

　　被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位)

　　法定代表人:xx职务:总经理

　　住所地:

　　电话:

　　申请事项:

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

　　事实与理由:

　　20xx年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字［20xx］2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

　　1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见>的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

　　2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

　　3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

　　此致

　　成都市劳动仲裁委员会

　　申诉人:

　　20xx年7月26日

　　附:1、副本2份；2、一份；

劳动仲裁申请书篇4

　　申诉人:×××，女，1980年10月2日出生，住武汉市汉阳区×××号。

　　第一被诉人:武汉×××股份有限公司

　　住所:武汉市经济技术开发区×××

　　法定代表人:×××

　　第二被诉人:武汉×××有限责任公司

　　住所:武汉市经济技术开发区×××街

　　法定代表人:×××

　　请求事项:

　　1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同；

　　2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613。8元；

　　3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974。45元；

　　4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元；

　　5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险；

　　6、仲裁费用由被诉人连带承担。

　　事实与理由:

　　申诉人于20xx年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，20xx年3月19日合同期满后双方分别于20xx年3月和20xx年3月又续签了为期3年的合同，合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉×××有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

　　在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资；申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险；申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费；合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20xx年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

　　为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

　　此致

　　武汉市劳动争议仲裁委员会

　　申诉人:xxx

劳动仲裁申请书篇5

　　申请人：(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号，联系电话)

　　住址：XXXXXXXXXXXXX

　　（有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况；联系电话、地址)

　　被申请人：单位全称(工商注册登记名称)

　　法定代表人：XXX电话：XXXXXXXXXXXX

　　地址：XXXXXXX邮编：XXXXXX

　　请求事项：（要达到的目的和要求。要具体明确）

　　事实与理由：应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容；双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的`具体内容和争议的焦点；提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源（证人姓名、住址、联系电话等）。

　　此致

　　**劳动仲裁委员会

　　申请人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

劳动仲裁申请书篇6

　　一、文书依据

　　《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十八条申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。

　　《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十九条要求除《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》规定的事项外，仲裁申请书还应当注明劳动者的通讯地址和联系电话，用人单位的通讯地址和联系电话。

　　《劳动人事争议仲裁办案规则》第三十五条规定，被申请人可以在答辩期内提出反申请，仲裁委员会应当自收到被申请人反申请之日起五日内决定是否受理并通知被申请人。

　　二、文书使用范围及解决的问题

　　《仲裁申请书》为劳动人事争议仲裁申请人申请仲裁时应当提交的书面材料之一，用于明确申请人的仲裁请求，阐述事实和理由等。被申请人在答辩期间提出反申请的，也可沿用本文书格式。

　　三、文书制作要求及注意事项

　　（一）当事人基本情况

　　1.申请人的基本情况填写清楚。申请人是自然人的，姓名应与身份证相符，不符则需提供曾用名或其他证明；联系地址，应是明确具体的通信方式；联系电话应当清楚。申请人应当是直接关系人。在工亡或非因工死亡等案件中，劳动者本人已死亡，具备主张权利主体资格的遗嘱继承人或第一顺序法定继承人、利害关系人不全的，应当通知其他共同申请人参加仲裁。必要时需经过公证的亲属关系证明。申请人是用人单位的，应参照样本中被申请人的格式填写基本情况。

　　2.被申请人的基本情况。被申请人是用人单位的，名称应与企业或事业单位法人登记一致，联系地址、电话应当清楚无误。被申请人应当是具备《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等规定的主体资格。被申请人是自然人的，应参照样本中申请人的格式填写基本情况。

　　3.如有第三人，应列明第三人的基本情况。第三人可以是用人单位或自然人。具体信息可参照前述自然人或用人单位的列明事项制作。

　　（二）仲裁请求应当明确。

　　仲裁请求事项应准确清晰，如涉及金额须明确具体数额及计算方式。

　　（三）事实和理由应当简明扼要

　　可以指导申请人区分不同案件类型填写几大必备要素：如解除终止劳动关系争议填写入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等；劳动报酬争议填写工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

　　（四）书写要求

　　可以自行书写或填写仲裁委模板。模版申请书须用钢笔或签字笔填写，填写的申请书须字迹清楚、文字简练规范，申请内容填写不下时，可在申请书中间加页，填写完毕后，在每页右下方注明页码。交此申请书时，须同时提交本人身份证件复印件一张（A4型纸）。

　　（五）附件标明副本数量

　　申请人应按被申请人、第三人人数提交《仲裁申请书》副本。附件中的证据清单及证据材料中注明证据和证据来源。

劳动仲裁申请书篇7

　　申诉人：联系电话：

　　被申诉人：

　　法定代表人：

　　公司地址：

　　电话:

　　邮编：被申诉人：法定代表人：公司地址：区街号

　　电话: 邮编：请求事项

　　1、解除申诉人同被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司之间签订的劳动合同;

　　2、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付20__年x月至今拖欠的工资96000元;

　　3、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金21000元;

　　4、裁令被诉人烟大建设集团有限公司向申诉人支付终止劳动合同的经济补偿金50600元;

　　5、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付20__年1月至解除合同日拖欠的劳动保险金21000元;

　　6、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残补助金24000元;

　　7、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性工伤医疗补助金26404元;

　　8、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残就业补助金33005元;

　　9、两被诉人对上述所列各项诉请承担连带清偿责任。

　　事实与理由

　　申诉人自__年x月16日年起即在被申诉人烟大建设集团有限公司处工作，并签订劳动合同。20__年烟大建设集团内部调整，申诉人所在部门名称变更为烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司(后变更为烟大建设集团第十六建筑安装有限公司)。烟大建设集团有限公司要求申诉人及所在部门所有工作人员同烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司重新签订劳动合同。自20__年1月开始，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司即停止为申诉人缴纳社会保险，自20__年11月开始，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司又开始拖欠申诉人工资，20__年，申诉人在工作期间受伤，被认定为九级伤残，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司也未向申诉人支付各项工伤福利待遇。不得已，申诉人不得不向被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司提出解除劳动合同，并要求被诉人烟大建设集团有限公司、烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付请求事项中所列各项仲裁请求。为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。

申请人：xxx

劳动仲裁申请书篇8

　　劳动争议仲裁申请书

　　申请人：***，男，汉族，1976年1月10日生，原系成都地奥医药连锁有限公司职工，住址：四川省邛崃市，电话：

　　被申请人：成都**医药连锁有限公司，地址：成都市高新区电话：

　　法定代表人：***电话：

　　企业负责人：*** 电话：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付违法解除劳动合同赔偿金共计81156元（3381元/月*12月*2倍）

　　2、未提前一个月通知解除劳动合同赔偿金3381元。

　　3、被申请人向申请人补足工资共计7125元（20xx年5月1日-20xx年8月24）。

　　4、被申请人出具社保局要求格式的解除劳动合同证明，并承担由此引起的申请人未能领取失业保险金的损失共计25200元。

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年 1 月 1 日与被申请人签订无固定期限合同，合同约定申请人担任被申请人仓储一职，工作地点在成都。被申请人安排申请人在成都市高新区被申请人的配送中心上班，20xx年6月30日后，被申请人的配送中心关闭，并没有正式通知申请人新的上班地址，申请人到被申请人注册地址报道才发现，被申请的办公场所并不在该地址。被申请人于20xx年7月20日通过快递向被申请人发出工作调动函，违法劳动合同约定调动被申请人到四川**医药贸易有限公司担任司机一职。被申请人于20xx年8月24日通过快递单方面向申请人发出解除劳动合同通知，违法解除劳动合同。

　　被申请人从20xx年5月-7月没有足额发给申请人工资，20xx年8月未发工资。被申请人拒绝开具社保局要求格式的解除劳动合同关系的通知。

　　申请人认为：

　　1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第五十七条的规定，被申请人发出的工作调动函违法。申请人是与被申请人签订的劳动合同，应当为被申请人尽职工作，但该调动函调动申请人去四川**医药贸易有限公司从事司机岗位，工资、社保及福利待遇按照四川科盟医药贸易邮箱公司执行，这形成了事实上的劳务派遣。根据劳动法及相关规定，做出劳务派遣的必须是具有劳务派遣资质的单位，被申请人没有相关资质，并且工作地点也由成都变更到新都，违反了劳动合同约定，且没有取得申请人的同意。

　　2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十条的规定，被申请人的解除劳动通知没有经过申请人同意，也没有提前一个月告知被申请人，依据劳动合同法规定，被申请人应当支付申请人一个月工资的赔偿金。

　　3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十七条、第四十八条、第八十七条的规定，被申请人从1997年进入被申请人公司工作，至今工龄已经19年，申请人违法解除劳动合同，应当按照工龄满一年支付一个月工资的双倍赔偿金的标准向申请人支付赔偿金。

　　4、被申请人所依据公司员工守则属于重大公司制度，并没有依法召开职工代表大会或者职工大会进行讨论，违反了《中华人民共和国劳动合同法》第四条，并不能作为处罚员工的依据。

　　5、依据《中华人民共和国劳动合同法》第五十条规定，被申请人拒绝开具社保局要求格式的解除劳动合同关系的通知违法。

　　基于以上事实和理由，根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律和司法解释规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

　　此致

　　成都市***区人力资源与社会保障局劳动仲裁委

　　申请人： ***

　　20xx年1月16日

劳动仲裁申请书篇9

　　申请人：刘xx，男，1xx4年4月23日出生，汉族，住址：xx省xx县xx镇xx村x组x号。

　　被申请人：xxxXXX物流有限公司

　　住所地：xxx市xx区XX路XX号XXx房

　　法定代表人：罗xx

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金1125x元（45xx元/月×2。5个月）；

　　二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月（从xxxx年x月至xxx1年x月）双倍工资差额4x5xx元（45xx元/月×11个月）；

　　三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资2xxxx元（45xx元/月×x个月）；

　　四、请求裁决被申请人向申请人支付xxx1年1月4日至xxx1年x月15日的医疗费3xx35。5x元、交通费13xx元、住院伙食补助费5145元（5x元/天×xx%×14x天）、劳动能力鉴定费3xx元；

　　五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费14xxxx元（41xx元/月×3x%×12个月×1x年）；

　　六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金x1xxx元（45xx元/月×1x个月）；

　　七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴4x5xxx元（45xx元/月×x5%×12个月×1x年）；

　　八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54xxx元（45xx元/月×12个月）；

　　以上各项合计x1x1xx。5x元。

　　事实与理由：

　　申请人刘xx于xxxx年x月入职被申请人xxxXX物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为45xx元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。xxx1年1月4日上午x点上班时，刘xx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由12x急救车接往中山大学附属第一医院xx院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤；二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；三、右侧x、x肋骨骨折；四、有肩锁关节脱位；五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院14x天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。xxx1年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。xxx1年x月2x日，申请人经过xxx市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从xxx1年1月4日起至xxx1年x月4日止。

　　基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

　　xxx市xx区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：刘xx