工伤申请书 篇1
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 职务:
请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):××
××××年××月×× 日
实践中,申请进行工伤鉴定的一般都是遭受工伤的劳动者或其家属,各位可不要以为工伤鉴定是免费的,需要按照相应的鉴定项目支付鉴定费用,然而这个鉴定费最后一般是由用人单位或工伤保险经办机构承担的。要是你对此还有什么不清楚的地方,可以来电具体咨询在线律师。
工伤申请书 篇2
被申请人:葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话:5946×××,唐向忠掘进一区队长电话5946×××,.
请求:受伤治疗期间应该按工伤支付工资,不应该按病假支付工资。
我在此期间共住院16天花费8万多元,没法我孩子找到队里。6,7,8三个月,队里按公出计算工资,算是医疗费补助,其余按病假发放工资。
直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存,档案是沈怀凤,北宿煤矿医院为了规范病假制度,我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队,唐向忠说:“你身份证姓名与档案姓名不一致
没有办法报工伤,这是兖矿集团规定的,我已经对你是最好的照顾了,你想报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办?
无奈我只好求助于您,请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。
此致
敬礼
申请人:北宿煤矿掘进一区乔××
工伤申请书 篇3
申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。
请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
申请人:XXX
20xx年**月**日
工伤申请书 篇4
xxx人力资源和社会保障局:
我司员工XX(身份证:XXX)于11月4日因公出差xx,却遭遇意外人身伤害,根据相关规定,应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤;但因受害当事人XX伤势严重,于xx医院治疗中,无法及时提供相关资料,因此延期申请,特此说明。
广州市xx公司
x年x月x日
工伤申请书 篇5
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
填表日期:年 月 日
职工姓名
性别
出生日期 年 月 日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述(可附页)申请事项:
申请人签字:
年月日
用人单位意见:
经办人签字(公章)年 月日
社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:
年月日负责人签字:
(公章)年月日备注:
填表说明:
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
工伤申请书 篇6
申 请 人 :,男,汉族,初中文化,1970年4月
工作单位:
住 址:
电 话:
被申请人:
地 址:
法定代表人:
电话:
业务人员:
仲裁请求:
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的'相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下:
1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*64天);2、住院期间工资:57810元(2710/30 *64);3、住院期间家人的护理费:2880元(45*64天);4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);
事实及理由:
20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤(&&&&&&&&人工
认字〔20xx〕第40731号)。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&(曲人鉴委字〔20xx〕第1046号)。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
劳动仲裁委员会
申诉人:***
二0XX年二月二十日
工伤申请书 篇7
申请人:XXX,性别X,XX年XX月X日出生,民族X,住XXX市XXX街,身份证号码:XXX,是XX公司职工。 联系电话XXXXX。
被申请人:XX公司,地址:XXXXXXX。
法定代表人:XXX任XX职务
联系电话:XXXXXX
请求事项
请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是XXX公司职工,于XXXX年XX月被招入公司,在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间,发生XX工作事故,致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后,在XX市XX医院治疗,诊断为XX,现已住院治疗XX个月,花费医药费XX元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
XX县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):XX
XXXX年XX月XX 日
工伤申请书 篇8
申请人:王**,男,20xx年5月11出生,汉族,北京市朝阳区**公司职工,住北京市**区**街道**楼**单元**号,电话:*********被申请人:北京市******有限责任公司地址:北京市朝阳区***街道***号法定代表人:李**职务:董事长电话:********邮编:1000**申请事项和理由:
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。
此致
北京市**区人民法院
申请人:王***
***年**月**日
工伤申请书 篇9
申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。
被申请单位:××公司,地址:×××××××法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由:申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××市劳动保险部门
申请人(签字):××
工伤申请书 篇10
尊敬的×××教委:
×××,女,出生于×××× 年×× 月,于×××× 年× 月 到暨华中学工作,现为中学一级教师。×××× 年×× 月×× 日×× 点左右,我在前往教室上课时,途经新修教学楼二楼 女厕所门口外时,因地面湿滑,摔倒在地,当时感觉左膝疼 痛,左腿不能弯曲,便立即送往 ×× 医院就诊,×× 点左右 经医生诊断为 ××,未做处理,后前往 ×× 医院骨科住院部 经专家会诊后做石膏固定治疗。于×× 月×× 日× 片复查显 示无明显骨缝并拆除石膏,医生嘱咐在家进行恢复练习。
鉴于此,特申请工伤。
申请人:×××
×××× 年×× 月×× 日
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