工伤仲裁申请书范文
申请人:X,男,汉族,初中文化,1970年4月
工作单位:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住址:宣威市格宜镇龙泉村委会
电话:
被申请人:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地址:宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人:
电话:
业务人员:
仲裁请求:
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下:
1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资:57810元(2710/30*80);3、住院期间家人的'护理费:3840元(45*80天);4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);
事实及理由:
2015年8月15日,申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为:1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;#from 本文来自高考资源网http://www.cnrencai.com end#4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2015年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【2015】第30440号)。2015年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔2015〕第号)。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。【工伤待遇仲裁申请书3篇】文章工伤待遇仲裁申请书3篇出自http://www.cnrencai.com/article/1427263311439.html,转载请保留此链接!。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人:XX
二0一二年月日
附件:
1、《工伤认定通知书》复印件一份;
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
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