出借人:(以下简称甲方)
法定代表人:
职务:
地址:
授权执行单位:
借款人:(以下简称乙方)
身份证号码:
居住地:
工作单位:
乙方___系本校___(单位)教职员工,因本人患
疾病,从___年___月___日,开始接受医院治疗。现因治病需要,乙方特向甲方申请医疗借款。甲、乙双方现经平等协商,特订立以下协议条款,以资信守:
第一条借款金额:乙方根据甲方关于本校教职工申请医疗借款规定,向甲方借款人民币(大写)___元(RMB___元)。
第二条借款期限:从___年___月___日起至___年___月日止,期限一年。借款到期,乙方应如数归还所借款项。
第三条借款用途:乙方所借款项只准用于医疗疾病,不准把医疗借款转作其他用途。
第四条还款:借款到期时,乙方应将全部医疗借款全数还清。确因家庭困难,不能按期归还的,应提前半个月向甲方书面提出延期申请,经甲方审批同意后,可办理延期手续,申请延期的还款期限最长不得超过___月。
第五条借款担保:乙方用本人的工资(退休费)、岗位津贴或其他福利待遇作担保。借款期限到期后一个月内,乙方如不能按期归还全部借款金额的',甲方将从下个月起,由乙方工资(退休费)、岗位津贴等应得收入中按月抵扣其借款;若借款期限内或还款期间乙方不幸去世,其抚恤金等福利费将优先抵扣其借款。
第六条借款用途监管:乙方所在工作单位对其借款用途和还款信用负有核实、证明和协助甲方敦促乙方履行协议,按期返还医疗借款的责任。
第七条违约责任:乙方如因本身责任不按合同规定的用途使用借款、按期还款的,乙方应负责违约责任。
第八条补充约定:___。
第九条本合同经双方签字之日起生效。
本合同一式四份,甲、乙双方各持一份,乙方所在工作单位及财务处各一份。
甲方(授权执行单位盖章):
代表人:
乙方(签字):
订立日期:___年___月___日
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