首部
(1)注明文书标题民事申诉状。
(2)申诉人和被申诉人基本情况，在其身份或有关基本事项之后，应注明其在原审或终审中的诉讼地位。
(3)案由：写明申诉的案件名称，作出生效判决、裁定的人民法院的名称、判决、裁定编号及制作日期，并表明对该裁判不服，提出申诉的态度。
正文
阐明申诉的请求事项和事实理由。
(1)请求事项：概括写出请求人民法院解决什么问题，从原则上说明要求达到的目的。
(一)标题：以“民事申诉状”或“申诉状”作标题
(二)民事申诉人和对方当事的人基本情况
1、民事申诉人基本情况：写明申诉人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等。法人或其他组织应写明单位名称、地址、法人代表姓名及职务。
2、对方当事人基本情况：同原告项同
(三)案件来源：写明申诉人不服的判决或裁定的案件来源。如：“申诉人因×××一案，不服人民法院于20××年×月×日〔20××〕××字第××字民事判决(裁定)，现提出申诉。”
(四)申诉请求：主要写明请求重新审理
(五)申诉理由：这是申状中的核心部分。通常从原判决或裁定认定的事实、引用法律和诉讼程序是否合法等方面进行辩驳，并写明请求再审的法律依据。
(六)结尾：写明提交机关，如“此致×××人民法院”;申诉人署名或盖章;具状的年、月、日。
(七)附项：写明“本状副本×份、物证×件、书证×件”
民事申诉状范文
申诉人：张三，男，汉族， 年 月 日出生，住址 。
被申诉人：陈四，男，汉族， 年 月 日出生，住址： 。
被申诉人：吴五，男，汉族， 年 月 日出生，住址： 。
被申诉人：李六，男，汉族， 年 月 日，住址： 。
申诉人因与上列各被申诉人身损害赔偿纠纷一案，不服 市中级人民法院事判决，特提出申诉。
申诉请求：
1.请求撤销 市中级人民法院民事判决。
2.改判被申诉人陈四赔偿申诉人死亡赔偿金 元，其他被申诉人对此承担连带赔偿责任。
事实与理由：
一、原审认定被申诉人陈四与吴五是合伙关系，属于认定事实错误，原审原有证据可充分证明被申诉人陈四是吴五的雇工。事实证据如下：
有充分证据证明被申诉人陈四是被申诉人吴五的雇工，因此对于陈四从事雇佣活动中致人损害的，雇主吴五应承担赔偿责任：
1已先生效的 市中级人民法院 刑事判决书(以下简称 中院刑事判决书)第六个证据：
2 中院刑事判决书第七个证据：
3陈四故意伤害案公安分局案卷材料：
以上被已发生法律效力刑事判决书所采用的证据完全可以相互印证，足以充分认定吴五雇佣陈四的事实。不知出于什么原因，原审对于上述证据不予采用，反而认定陈四与吴五属于合伙关系，该认定缺乏证据支持，且导致对于同一事实的.认定， 市中级人民法院民事判决与刑事判决分别作出互相矛盾的认定。
二、原审认为申诉人主张精神损害抚慰金欠缺法律依据及认为雇员遭受雇佣关系以外的第三人损害的，雇员只能向第三人要求赔偿，均属于适用法律错误，理由如下：
1.依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(2004年5月1日期施行)第18条与29条规定：在人身损害死亡案件中，赔偿权利人既可以主张死亡赔偿金，同时也可以主张精神损害抚慰金，两者并不重复，而原审法院却认为申诉人主张精神损害抚慰金没有法律依据，明显属于适用法律错误。
2.依据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第11条规定：雇员在从事雇佣活动中遭受第三人人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任，该规定赋予赔偿权利人选择权，即既可追诉第三人，也可追诉雇主。而原审法院却认定为申诉人已向第三人陈四主张赔偿，就不能向雇主李六主张赔偿，显然也是适用法律错误。
由于原一、二审认定事实错误，适用法律错误，导致申诉人一家在痛失亲人后，到处奔走，消耗大量精力以及诉讼费、律师费，却未能追到一分钱赔偿款，家庭陷入绝境之中。
综上所述，原审判决认定被申诉人吴五与陈四属于合伙关系，缺乏证据证明，且与先生效的刑事判决书所查明事实相矛盾，同时，原审适用法律错误，依据新修改的《民事诉讼法》第179条第(二)、(六)项规定，特提起申诉，请贵院再审并支持申诉人的请求。
此致
xx省高级人民法院
申诉人：
年 月 日
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