(1)申诉人 的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位、住址、在押申诉人的现押住所等。
(2)事由。指何人因何案、不服何法院何字号的判决。
(3)请求事项。写明申诉人请求 人民法院要解决的问题。
(4)申请事实和理由。这是申诉状的重要部分。首先叙述原判 认定的事实，列示证据，然后针对原审裁判在认定事实、定性、适用法律、执行诉讼 程序或对民事行政案件处理不公等错误的地方，加以申辩、反驳、纠正。
(5)呈递机关 名称、申诉人签名盖章、日期。
(6)附项。申诉状副本份数和物证、书证件数。
申诉 状的格式，有标题、申诉的基本情况、对方申诉人的基本情况、申诉的理由和请求，受文机 关，申诉人签名盖章、日期、附等部分。其格式如下：
申 诉 状
申诉人：姓名、性别 、年龄、民族、籍贯、职业、住址。(如是刑事案件申诉人在押的，还应写明现押处所;要 是被告人的辩护人、亲属、其他公民申诉的，应写明申诉人姓名、职业、同被告人关系，并 加一段介绍被告人个人基本情况)。
对方当事人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业 、住址。
申诉人×××因××××一案，不服××××人民法院于19××年×月×日×× 字第××号刑(民)事判决，提出申诉。
申诉的理由和请求如下：
__________ ________
此致
××××人民法院
申诉人：(签名盖章)
××年×月×日
代书单位：×××法律顾问处
范文
刑 事 申 诉 书
申诉人郑xx,男,xxx年3月2x日出生,汉族,初中文化,农民,xx省xx县人,住xx省xx县xx镇xx路皮革厂小区。
申诉人因故意伤害一案,不服xx省xx县人民法院(xxx)天刑初字第1xx号刑事判决、xx省台州市中级人民法院(xxx)台刑一终字第232号刑事附带民事裁定书及xx省高级人民法院(xxx1)浙刑监字第1x号驳回申诉通知书,现向最高人民法院提起申诉。
申诉 请 求
请求最高人民法院依审判监督程序重新审理此案，撤消xx省xx县人民法院(xxx)天刑初字第1xx号刑事判决、xx省台州市中级人民法院(xxx)台刑一终字第232号刑事附带民事裁定书，改判申诉人无罪。
事实 与 理 由
xx省xx县人民法院(xxx)天刑初字第1xx号刑事判决、xx省台州市中级人民法院(xxx)台刑一终字第232号刑事附带民事裁定书认定(见一审判决书和二审裁定书)：申诉人于xxxx年x月x日上午，因相邻房屋接驳超高而与邻居潘xx发生争执，申诉人见潘xx拉住自己衣服不放，即后踢一脚，踢中潘xx膝部，致使潘xx右膝内侧副韧带、前后交叉韧带断裂，构成重伤，据此两审法院均判决申诉人犯故意伤害罪，处有期徒刑四年。
申诉人认为一审、二审人民法院均认定事实错误，请求最高人民法院依审判监督程序重新审理此案，撤消xx省xx县人民法院(xxx)天刑初字第1xx号刑事判决、xx省台州市中级人民法院(xxx)台刑一终字第232号刑事附带民事裁定书，改判申诉人无罪。事实和理由如下：
一、假定“后踢一脚”的事实认定成立，本案也无充分证据证实伤害行为和伤害后果之间存在刑法上的因果关系。
刑法上的因果关系是指犯罪行为与对定罪量刑有价值的危害结果之间引起与被引起的联系。按照刑法罪责自负原则，一个人只能对自己的危害行为所造成的危害结果负刑事责任。因此，当某种危害结果已经发生，如果要行为人对该结果承担刑事责任，就必须确认其行为与该结果之间存在因果关系。本案申诉人郑xx是否应对被害人潘xx右膝三根韧带断裂的伤害结果承担刑事责任，关键取决于郑xx的故意伤害行为与被害人的右膝三根韧带断裂的伤害后果之间是否存在因果关系。由于因果关系存在客观性、条件性、多样性和复杂性等性质，因此，我们应该从上述性质来分析本案的因果关系。
一)从因果关系的客观性方面分析，没有关于成伤机制的临床法医学分析和判断指证“后踢一脚”的伤害行为和伤害结果之间存在确定和直接的因果关系。
因果关系的客观性是指事物现象之间的普遍联系与相互作用不以人的意志转移而客观存在。所以，在认定因果关系解决刑事责任的时候，单靠司法人员的主观分析和推理是不够的，很多时候还得通过司法鉴定对被害人伤害情况的成伤机制作出临床法医学分析和判断。在做下一步分析前，请允许申诉人罗列膝关节韧带损伤的一些基本常识：1、内侧副韧带损伤(MCL)，几乎为膝外翻暴力所致，当膝关节外侧受到直接暴力的使膝关节猛烈外翻，便会撕断MCL，当膝关节半屈曲时，小腿突然外展外旋也会使MCL断裂，MCL损伤多见于运动创伤，如足球、滑雪、摔跤等竞技项目;2、外侧副韧带损伤(LCL)，主要为膝内翻暴力所致，因外侧方髂胫束比较强大，单独LCL损伤少见，如果暴力强大，髂胫束和腓总神经都难免受损伤。3、前交叉韧带损伤(ACL)，膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使ACL断裂。一般ACL很少会单独损伤，往往合并有MCL、LCL与半月板损伤的，但在膝关节过伸时，有可能会单独损伤ACL，另外，暴力来自膝关节后方，胫骨上端的力量也可使ACL断裂，ACL损伤亦多见于竞技运动;4、后交叉韧带损伤(PCL)，无论膝关节处于屈曲位或伸直位，来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使PCL断裂。暴力又分膝过伸暴力和后旋暴力，膝过伸暴力迫使膝关节处于过伸位，首先引起PCL断裂，暴力继续使膝盖过伸，继而ACL也受损伤，后旋暴力是指当足部固定时胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转，这种损伤机理常常导致复合损伤，即合并有侧方结构的损伤。PCL损伤少见，通常与ACL同时损伤，单独PCL损伤更为少见。从上述膝关节韧带损伤知识的罗列，我们可以清晰的发现本案被害人潘xx的伤害情况十分特殊，内侧副韧带(MCL)、前交叉韧带(ACL)和后交叉韧带(PCL)同时断裂的这种伤害结果出现的几率非常小，不是单一因素可以形成的，成伤机制相当复杂。申诉人“后踢一脚”的伤害行为与伤害结果之间是否有因果关系，法官仅依据常识来进行推理和判断难以作出准确认定，必须对其进行司法鉴定。而本案刑事审判部分仅有的三份鉴定(详见证据十五、十六和十七)撇开其证据合法性和客观性不谈，单就鉴定目的和鉴定内容而言，均是伤情鉴定，没有任何一份鉴定就成伤机制做出过分析，就刑法上的因果关系作出过判断。既然成伤机制没有查明，“后踢一脚”的伤害行为和伤害后果之间的因果关系也就不能确定，理所当然的结果，因果关系不能确定，就不宜推定申诉人郑xx有罪。
二)从因果关系的条件性分析，不能排除自行摔伤的可能性。
因果关系的条件性是指因果关系只能在一定条件下存在。原因不能离开其所处的具体条件而发生作用，只有在一定的具体条件下，才可能产生出某种结果。这种具体条件，既可能是当时当地的具体环境，也可能存在于被害人自身之中，或者兼而有之。因此，在考察行为与危害结果的因果关系时，要进行具体分析。本案公安机关没有进行现场勘查，是致命的缺陷，案发现场地面情况是否凹凸不平，是认定是否具有摔伤可能的重要证据，然而xx县公安分局竟然没有在案发当时进行勘查并作出《现场勘查笔录》，最终导致是踢伤还是摔倒扭伤成为无法查明的事实，打架现场必须做现场勘查并搜集证据本是是刑事侦查的基本常识和任务，未及时勘查，失去了收集证据的良好时间，且永不可弥补。好在申诉人在案发后，自己就案发现场做了拍照留存(照片详见证据十八)，虽然效力远不如《现场勘查笔录》，但基本可以还原案发现场，照片显示被害人潘xx自己陈述的倒地之处，四张红铁门前两米左右的地方，正是废砖碎石堆放处，地面凹凸不平。加之被害人潘xx脚穿塑料高跟拖鞋、拉扯、追赶、体胖等多种情形构成了本案案发时的具体条件，再结合大脚趾出血、右腿内侧多处皮肤擦伤(该伤情有证人证言、病历为证)的体表受伤情况和被害人陈述的被踢部位没有局部直接暴力造成的体表伤和骨骼伤等等情况综合分析，不能排除被害人具有绊倒摔伤的可能，既然自行绊倒摔伤的可能性没有排除，依据“疑罪从无”的刑法理念和诉讼原则，就应当推定为申诉人无罪。这不但是无罪推定原则的具体体现，也更加顺应现代刑事司法文明的法治进程。
三)从因果关系的多样性分析，申诉人“后踢一脚”单一暴力伤害行为不可能造成被害人“右膝三根韧带断裂”的伤害后果。
因果关系的多样性是指某种危害结果的发生由多种原因导致，即通常所说的多因一果案件。这类案件的发生有内部原因，也有外部原因;有主要原因，也有次要原因;有直接原因，也有间接原因等。对这类案件，我们应当审查，行为人的行为是否系危害结果发生的真正原因之一，如果是，还要查明该行为是主要原因还是次要原因，以确定行为人的刑事责任大小。
根据“因果关系客观性分析”一段中罗列的有关膝关节韧带损伤相关知识，我们不难看出本案成伤机制十分复杂。到底是什么原因直接导致了本案十分罕见的伤害结果，我们有必要做深入分析。关于膝关节韧带损伤的在实际生活中的成伤机制，中国骨科鼻祖黄家驷进行了归纳和总结，基本观点如下{详见附件参考文献二、黄家驷《外科学》第九十六章(下肢损伤)第1xxx页【诊断】部分}：
一、成伤机制大体可以归为四类：1、屈曲-外展-外旋损伤，最常见，外力多来自膝或小腿之前的外侧，或身体向对侧旋转时扭伤，最先伤及内侧韧带，然后是前交叉韧带(ACL)和半月板，外展应力较强者，可合并胫骨外髁骨折，ACL的断裂处多在股骨髁附着面;2、过伸损伤，单纯过伸损伤所涉及的组织主要是PCL和ACL损伤，依作用力的着力点在膝上或膝下有所不同;3、前后位移损伤，膝关节屈曲位受到来自前方的暴力可以造成PCL断裂，但反向暴力造成ACL损伤的情况则几乎不存在;4屈曲-内收-内旋损伤，多伤及外侧副韧带(LCL)、ACL、以及腘肌腱，此类损伤很少见。二、从损伤组合看，前交叉韧带(ACL)，多合并内侧结构，很少合并外侧结构损伤，后交叉韧带(PCL)既可以单纯损伤，也可以合并内侧或外侧结构损伤，但后交叉韧带(PCL)合并内侧结构损伤的机会较小，机制也比较复杂，其中主要是在屈曲位扭伤所致，严重者后交叉韧带(PCL)与前交叉韧带(ACL)同时损伤。
根据黄家驷的归纳总结，并结合前述的膝关节韧带损伤的基本常识，基本上可以作出如下一个相对准确的判断：要形成本案被害人“内侧副韧带(MCL)、前交叉韧带(ACL)和后交叉韧带(PCL)同时断裂”的伤害结果，需要在膝关节处于屈曲位并由多种力量因素相互结合相互影响所形成的的旋转暴力所导致，最大可能的原因是：当膝关节处于屈曲位时，小腿突然外展外旋，再外加前方暴力或后旋暴力因素叠加而形成。这种情况最常见于足球运动员奔跑中用足内侧起脚踢球时，突遭对方球员从侧后铲球。回顾前述“因果关系的条件性分析”一章中黑体字部分的内容，申诉人就本案伤害结果形成的过程做这样一个假设，请评判其合理性和作为证据的可采性：被害人潘xx穿高跟凉鞋快步向前追赶申诉人郑xx，右大脚趾头踢到废砖头之类的障碍物，高跟鞋鞋跟一歪，右足掌内侧着地，人以顺时针方向从左向右对侧旋转，从而形成一个相对旋转力和右膝外翻应力，两力叠加，形成本案的损伤。申诉人就这一假定，做了多次模拟实验，发现完全符合理论上的成伤机制，如果再加上地面情况凹凸不平，最有可能导致右膝内侧多处擦伤，和本案门诊时的伤情纪录也十分契合。
再根据本案的言辞证据做一个分析：被害人从后面拉住申诉人的衣服时，申诉人后踢一脚，根据这描述，两人显然是前后站立，膝关节处于伸直位，此时如踢在内侧，形成的是外翻应力，损伤的时外侧副韧带，根本不可能损伤内侧副韧带;如踢在膝盖部，来自前方的暴力只能导致过伸损伤或前后位移损伤，伤的是PCL，几乎不可能再导致其他韧带损伤。分析结论表明，单纯来自右膝内侧或右膝盖的局部直接暴力是不能造成这样的损伤的，况且局部的暴力作用往往会造成局部体表或骨骼的损伤，本案所提供的病历均不支持直接暴力所造成的损伤。
关于这一分析和判断的结论，有两个几乎完全类似的案例可以相互印证。《中国法医学会法医临床医学学术研讨会论文集》(xxx3年版)第3xx页、安徽蚌埠市公安局王刚论文《成伤机制的临床法医学分析和判断》一文的案例一(详见文献四)和中国法医学杂志xxxx年第24卷第x期案例报道、中国刑事警察学院法医学系杜宇和林子清合写的《膝关节韧带损伤成伤机制法医学分析一例》(详见文献三)两文中的案例，和本案几乎完全雷同，两案例都是甲乙两人因纠纷发生厮打，导致其中一人内侧副韧带、前后交叉韧带(文献三案例仅断内侧副韧带和前交叉韧带)。两文的分析结果也都明确指出：案例所述损伤，局部直接暴力无法形成。
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