仲裁协议书1
甲方（被申请人）：
乙方（申请人）：
经各方协商，达成如下协议：
1、甲方同意 车辆转让给乙方（车牌号鲁，发动机号，车架号：LGXL 2），乙方表示同意。
2、转让价格： 元，乙方于本协议签订之日起 日内全部付清。甲方无条件配合乙方办理车辆过户手续。
3、各方一致同意将本协议涉案纠纷提请青岛仲裁委员会按照其仲裁规则仲裁。被申请人自愿放弃答辩，各方自愿放弃组庭期限。各方当事人共同约定仲裁庭由一名仲裁员组成并共同选定吴绍山为仲裁员，各方一致请求仲裁不开庭审理，由仲裁庭根据本协议制作裁决书，在裁决书中不载明争议事实与裁决理由，只载明仲裁请求、协议书内容和裁决结果。
4、仲裁费用由被申请人承担。
甲方（签字）： 乙方（签字）：
时间：20xx年月日
说明
1、当事人是个人的写明：姓名、性别、身份证号、住址、电话等； 当事人是单位的写明：单位名称、法定代表人、通讯地址，联系电话等
2、持该协议书可以申请仲裁裁决确认。青岛仲裁委员会黄岛仲裁中心联系电话：0532-85167519
3、持仲裁裁决书可以单方办理权属变更登记，也可以直接申请法院强制执行。
仲裁协议书2
甲方：xxxxxx有限公司
乙方：xxxxxxx有限公司
甲乙双方经友好协商，就甲方与乙方xxxxx纠纷一案，双方自愿达成如下协议：
甲乙双方因万xxxxxxx申请仲裁一案，由乙方支付给甲方x元，双方即达成和解了结此案。案件仲裁费由甲方承担x元，由乙方承担x元。支付方式：
一、乙方应于xx年x月x日前向甲方提交xxxx材料。甲方应于xx年x月x日前就乙方提供的材料按相关法律法规完善手续，乙方在甲方完善手续后立即支付给甲方x元。
如乙方未按时提供相关x材料给甲方，则乙方应于xx年x月x日前支付给甲方x元。
二、甲方同意随时按相关法律法规的规定为乙方完善应由甲方负责的xx手续。
三、乙方于xx年x月x日前向甲方一次性支付剩余的x元；
三、仲裁庭以甲方为申请人、乙方为被申请人根据本协议内容制作调解书，调解书不写明仲裁事实和 1
理由；
四、本调解协议一式叁份，甲乙双方各执一份，重庆仲裁委员会存档一份，由甲乙双方签字后生效。
甲方：
委托代理人：
乙方： 委托代理人：
仲裁协议书3
申 诉 人：(姓名) 性别： 民族： 出生： 年 月 日 原籍： 现住址： 联系电话： 确认有效的通讯地址： 邮政编码： 委托代理人：(姓名) 性别： 民族： 出生： 年 月 日 原籍： 工作单位： 职务： 现住址： 联系电话：
被 申 请人： 法定代表人：(姓名) 职务： 住 所： 联 系 电话：
第 三 人：法定代表人：(姓名) 职务： 住 所： 联 系 电话：
仲裁请求：事实和理由：
仲裁协议书4
甲方：_________，女，28岁，_________年_________月_________日生。
乙方：_________有限公司，地址，___________________________
法定代表人：_________，总经理，电话_________ 。
甲方于x年11月进入乙方单位工作，于_________年11月至_________年3月期间担任客户经理工作，月薪_________元并按合同款3%提成。_________年3月至_________年9月期间担任演艺督导工作，月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期间，从未享受过年休假和法定休假日。至今乙方没有为甲方人购买过社保、没有支付过合同提成款、也未签订过书面劳动合同。_________年9月14日，甲方诉乙方劳动争议一案被蜀山区劳动争议仲裁委员会受理蜀劳仲案字第236号。现甲方张三与乙方文化传播有限公司经过友好协商，依据相关法律法规，达成协议如下：
1、乙方文化传播有限公司一次性支付给甲方张三补偿金等合计7500元，与_________年_________月_________日当日一次性付清；
2、甲方张三自愿放弃其他仲裁请求，以后不再提起与本案有关的其他仲裁请求；
3、双方之间就本案无其他争议；
4、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，仲裁委一份，双方共同遵守执行，本协议自双方、授权代表签字或盖章之日起生效。
甲方：__________________乙方：__________________
日期：__________________日期：__________________
仲裁协议书5
甲方：______有限公司
乙方：_______有限公司
甲乙双方经友好协商，就甲方与乙方_____纠纷一案，双方自愿达成如下协议：
甲乙双方因万_______申请仲裁一案，由乙方支付给甲方_元，双方即达成和解了结此案。案件仲裁费由甲方承担_元，由乙方承担_元。支付方式：
一、乙方应于__年_月_日前向甲方提交____材料。甲方应于__年_月_日前就乙方提供的材料按相关法律法规完善手续，乙方在甲方完善手续后立即支付给甲方_元。
如乙方未按时提供相关_材料给甲方，则乙方应于__年_月_日前支付给甲方_元。
二、甲方同意随时按相关法律法规的规定为乙方完善应由甲方负责的__手续。
三、乙方于__年_月_日前向甲方一次性支付剩余的_元；
三、仲裁庭以甲方为申请人、乙方为被申请人根据本协议内容制作调解书，调解书不写明仲裁事实和理由；
四、本调解协议一式叁份，甲乙双方各执一份，重庆仲裁委员会存档一份，由甲乙双方签字后生效。
甲方： 乙方：
委托代理人： 委托代理人：
仲裁协议书6
申请人：___酒业有限责任公司
地址：___省___市___路___号
法定代理人：田_____，董事长
被申请人：___有限责任公司
地址：___省___市_____路___号
法定代表人：周___，总经理
申请人___酒业有限责任公司(以下简称申请人)与被申请人______有限责任公司(以下简称被申请人)，20___年___月___日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的___牌白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人____牌白酒每件价格为160元人民币，全年供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是20___年___月___日，数量为100件。被申请人于20___年___月___日付清第一次供货价款的60%以后，申请人应于收到货款的巧天内供应第二批白酒，交货地点为被申请人所在地沿江路112号的仓库。合同还约定，合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷经协商不能解决时，由___仲裁委员会仲裁。20 ____年____月___日，因履行本合同发生纠纷，申请人向___仲裁委员会申请仲裁。___仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，并主持了调解。
申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议：
一、解除20 ___年___月____日签订的《购销合同》。
二、被申请人退还未售出的_____牌白酒110件，由被申请人负责运送到申请人所在地的大川仓库。运输中的风险由被申请人承担。
三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金，由申请人返还1万元人民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之间的债权债务得以结清。
四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付，申请人负担20xx元人民币，被申请人负担20xx元人民币。被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人的1万元人民币中扣除。扣除后的8000元人民币由申请人在验收被申请人退还_____牌白酒的当日以现金方式支付。
五、本协议书自双方当事人签字之日起生效，一式三份，双方各执一份，由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。
申请人：_____酒业有限责任公司
法定代理人：田_______________
被申请人：_______有限责任公司
法定代表人：周_______________
20 _____年_______月_______日
仲裁协议书7
甲方：内蒙古××公司。
住所：呼和浩特市西路××号。
法定代表人：王××，男，45岁，系该公司总经理。
乙方：北京××局××公司。
住所：呼和浩特市北路××号。
法定代表人：李××，男，38岁，系该公司经理。
双方于19xx月1日签订并经××市公证处公证了松散型联营汽车运输煤炭业务的《联营协议书》，联营的1年期限已经届满，双方未获得利润;又实际联营半年多，仍未见利润。
有鉴于此，双方一致同意选择呼和浩特仲裁委员会确认联营业务终止，解除联营协议，分割联营投资购置的固定资产，分担债务，分享债权，彻底清算双方的联营业务。
双方一致接受呼和浩特仲裁委员会依据我国《仲裁法》和国家的示范仲裁规则以及该会自己的仲裁规则，对上述纠纷所作的一次性终局裁决结果。
甲方(盖章)：
乙方(盖章)：
法定代表人(签字)：
法定代表人(签字)：
20××年10月28日签订于××市××区
仲裁协议书8
仲裁协议书
一、本文书的制作要点
1．首部
（1）注明文书名称；（2）协议仲裁的当事人双方基本情况。
2．正文
（1）请求仲裁的意思表示；（2）选定的仲裁委员会；（3）提请仲裁的事项。
3．尾部
（1）当事人双方签名、盖章；（2）订立仲裁协议日期。
4．制作仲裁补充协议书的要点是：（1）文书名称；（2）补充协议由来；（3）补充内容；（4）当事人签名、盖章；（5）补充协议订立日期。
二、格式
【格式一】
仲裁协议书
当事人：
当事人：
当事人双方愿意提请 仲裁委员会按照其《中华人民共和国仲裁法》的规定，仲裁如下争议：
（1）
（2）
（3）
当事人名称（姓名）： 当事人名称（姓名）： 法定代表人： 法定代表人：
地址： 地址：
签字（盖章） 签字（盖章）：
年 月 日
【格式二】
仲裁补充协议书
根据《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就 年 月 日签订的 合同第 条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：
凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请 仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。 仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。
当事人名称（姓名）： 当事人名称（姓名）： 法定代表人： 法定代表人：
签字（盖章） 签字（盖章）：
年 月 日 年 月 日
三、举一范例供制作时参考：
仲裁协议书
甲方：××省××有限公司
地址：××省××市××路××号
法定代表人：A 职务：经理
乙方：××省××县××经贸公司
地址：××省××县××路××号
法定代表人：B 职务：经理
当事人双方愿意提请××市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：
双方于××年××月签订××合同。合同履行中，因买方对卖方提供的××的质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商解决不成。故双方一致同意选择××市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则，对双方合同中所涉××的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。
甲方：××有限公司 乙方：××县××经贸公司
（盖章） （盖章）
法定代表人：A 法定代表人：B
××年××月××日
仲裁申请书
一、本文书的制作要点
1．首部
（1）注明文书名称；
（2）申请人和被申请人基本情况。
（3）案由：写明提请仲裁的纠纷性质。
2．正文
（1）仲裁请求：明确写出当事人请求仲裁机构予以评断、解决的具体事项。
（2）事实和理由。
（3）证据和证据来源，证人姓名及住址：写明提请仲裁所依据的证据的名称、来源、证据线索，证人的姓名、地址。
3．尾部
（1） 致送仲裁委员会名称；（2）申请人签名；（3）申请日期；（4）附项。
二、格式
仲裁申请书
申请人：
被申请人：
案由：
仲裁请求：
事实和理由：
证据和证据来源，证人姓名和住址：
此致
仲裁委员会
申请人：
年 月 日
附：证明材料 份
三、举一范例供制作时参考：
仲裁申请书
申请人：××省××县××经贸公司
地址：××省××县××路××号
法定代表人：A 职务：经理
仲裁代理人：B ××律师事务所律师
被申请人：××省××县××有限公司
地址：××县××路××号
法定代表人：C 职务：经理
案由：货物买卖纠纷
请求事项：
1．终止合同。
2．赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失××万元人民币。 事实和理由：
（应详述，此略。）
基于上述事实，为维护申请人合法权益，根据合同中约定的仲裁条款，特申请××仲裁委员会予以仲裁。
证据和证据来源，证人姓名和地址：
××年××月××日申请人与被申请人签订的货物买卖合同；××年××月××日××食品研究所的质检报告。
此致
××市仲裁委员会
申请人：××县××经贸公司
法定代表人：A
××年××月××日
附：1．货物买卖合同1份；
2．质检报告1份；
3．本申请书副本×份。
仲裁反申请书
一、本文书的制作要点
1．首部
（1）注明文书名称
（2）反申请人和被反申请人基本情况
（3）案由：写明反申请人针对何纠纷提出仲裁反请求
2．正文：主要写明反申请人提出仲裁反请求的具体请求项及所依据的事实和理由。（1）反请求事项；（2）事实和理由。
3．尾部
（1）致送仲裁机构名称
（2）反申请人签名。反申请人为法人或其他组织的，应加盖单位公章
（3）反申请日期
（4）附项
二、格式
仲裁反申请书
反申请人（本案被申请人）：
被反申请人（本案申请人）：
案由： 反请求事项：
事实与理由：
此致
仲裁委员会
反申请人：
年 月 日
附：1．证据 份；
2．本反申请书副本 份。
三、举一范例供制作时参考：
仲裁反申请书
反申请人（本案被申请人）：××市××有限公司 地址：××省××市××路××号
法定代表人：A 职务：总经理
委托代理人：B ××律师事务所律师
被反申请人（本案申请人）：××经贸公司
地址：××省××市××路××号
法定代表人：C 职务：总经理
案由：货物买卖合同纠纷
反请求事项：
1．付清剩余购物费××万元；
2．补付货物调价款××万元人民币。
事实和理由：
（应详述，此略。）
此致
××市仲裁委员会
反申请人：××市××有限公司
法定代表人：A
××年××月××日
附：1．××市政府所下达《关于××年××的通知》；
2．××市××管理办公室关于反申请人××的审核报告。
仲裁协议书9
甲方：XX省XX市贸易公司
地址：XX省XX市XX路XX号
法定代表人：王XX 职务：经理
乙方：XX省XX县XX路XX号
法定代表人：于XX 职务 ：经理
当事人双方自愿提请XX市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：
双方于1999年3月签定购销鲜蘑合同。在合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商不成。双方一致同意选择XX市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。
甲方：XX贸易公司(盖章)
乙方：XX县XX公司(盖章)
法定代表人：王XX
法定代表人：于XX
仲裁协议书10
甲方：xxx（姓名或者名称、住址）
乙方：xxx（姓名或者名称、住址）
甲乙双方就xxx（写明仲裁的事由）达成仲裁协议如下：
如果双方在履行xx合同过程中发生纠纷，双方自愿将此纠纷提交xxx仲裁委员会仲裁，其仲裁裁决对双方有约束力。
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，xxx仲裁委员会一份。
本协议自双方签字之日起生效。
甲方：xxx（签字、盖章）
乙方：xxx（签字、盖章）
仲裁补充协议书
根据《仲裁法》，我们经过协商，愿就 年 月 日签订的 合同第 条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：
凡因执行本合同或与本合同有关的'一切争议，申请仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。
仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。
当事人名称（姓名）： 当事人名称（姓名）：
法定代表人： 法定代表人：
签字（盖章） 签字（盖章）：
年 月 日 年 月 日
仲裁协议书11
甲 方：
住 所：____省____市____区____路____号
法定代表人：______ 董事长
委托代理人：__________市____律师事务所律师
__________建筑工程公司项目经理
乙 方：____机械总公司
住 所：____市____区____街____号
法定代表人：______ 总经理
委托代理人：______ 该公司总经理办公室主任
上述双方当事人曾于________年____月____日就综合楼工程签订了《____市建设工程施工合同》(合同编号为：________)。现双方一致确认凡因该施工合同所引起的或与该合同有关的任何争议，均提请____仲裁委员会按照该支仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。
上述合同中对争议解决方式的约定如与本协议有不一致之处，以本协议为准。
本协议签订地点为____省__市。
本协议自双方委托代理人签字并加盖公章之日起生效。
甲 方：____建筑工程公司(加盖公章)
委托代理人：______(签字)
________年____月____日
乙 方：____机械总公司(加盖公章)
委托代理人：______(签字)
________年____月____日
仲裁协议书12
和解人（甲方）：杨军，男，汉族，19年月日出生，现住双辽市。
和解人（乙方）：才风军，男，汉族，19年月日出生，现住双辽市 。
和解人（乙方）：于井惠，女，汉族，19年月日出生，住址同上。 经甲乙双方友好协商， 对甲方将乙方诉至法院，称乙方欠甲方人民币元，乙方承认所欠借款，并同意偿还，得到甲方谅解。达成如下协议：
一、双方签订本协议后乙方立即给付甲方人民币壹拾万元。
二、乙方夫妇同意将夫妇二人共有座落在双辽市 的房产、土地作为抵押（此款未还清前乙方无权处置该财产）。
三、乙方20xx年月日还款 万，其余部分于20xx年月日还清。
四、乙方到期如还不上该款，甲方有权申请评估收缴或变卖该财产，还清所欠款金额。
五、甲方在签订本协议后到法院撤诉，解封查封的房屋（费用由乙方负责）。
六、以上条款共双方共同遵守，如有单方违约，违约方承担所产生的一切费用。
七、此协议一式两份，双方各式一份，双方签字后法律生效。
甲方：
乙方：
仲裁协议书13
一、仲裁协议
仲裁协议是指双方当事人表示自愿将他们之间的发生的财产争议，提交仲裁机构仲裁裁决的一种书面意思表示。它是仲裁机构取得对该案件管辖权的依据，也是排除法院司法管辖权的依据。
仲裁协议的法律特征是：一是双方当事人的自愿，如果是一方的意思表示，他方提出异议的，则协议仲裁就不成立;二是双方当事人可以事先约定，也可以事后约定将双方的争议交由仲裁机构裁决;三是仲裁协议必须是书面的而不是口头的。
仲裁协议的形式主要有三种，即合同中的仲裁条款、仲裁协议书和其他书面方式。
仲裁条款是比较普遍的一种方式，一般是在主合同中写明合同发生纠纷提交某某仲裁机构进行仲裁。仲裁条款既是合同的组成部分，同时又具有相对的独立性。仲裁条款不因合同的无效或者部分无效而无效。即使合同无效，仲裁条款仍然是有效的。这就是仲裁条款的相对独立性的具体体现。
仲裁协议书是指双方当事人表示将纠纷交由仲裁机构仲裁的书面文件。其他书面形式主要指双方当事人的来往信函、传真、电报等书面材料。比如，某企业与某公司发生经济纠纷后，企业发出一份传真告知公司，该纠纷可以向某仲裁机构仲裁。公司回电认为可以。则企业可以向某仲裁机构申请仲裁。
一份合法有效的仲裁协议应当包括以下三个方面的内容：
第一，请求仲裁的意思表示，即双方当事人一致同意将他们之间已经发生的或者可能发生的纠纷争议提交仲裁机构依法仲裁的共同意思表示。
第二，仲裁事项，即双方当事人提交仲裁机构仲裁的争议范围。仲裁事项的约定，应当符合法律的规定。超出法律规定范围的仲裁事项，仲裁机构不能受理。仲裁事项必须订得全面、概括而且明确，不可遗漏。一方当事人实际提请仲裁的争议和仲裁机构受理的争议，都不得超越仲裁协议中所规定的提交仲裁的事项。
第三，选定仲裁委员会，即双方当事人必须在协议中明确由哪个仲裁委员会来仲裁，不能选择两个或者两个以上的仲裁委员会。涉外仲裁可以选择中国的仲裁机构，也可以选择其他国家的仲裁机构，比如伦敦仲裁院、斯德哥尔摩仲裁院等。
二、仲裁协议的效力
第一，仲裁协议的法律效力不仅及于双方当事人，而且对仲裁机构行使仲裁权和法院对特定案件行使管辖权都产生一定的效力。对当事人来讲，必须接受仲裁管辖;对仲裁机构来讲，必须负责裁决协议规定的仲裁事项;对法院来讲，不能行使对仲裁案件的司法管辖权。但是如果仲裁协议约定的仲裁事项超出法律规定的仲裁范围的，或者无民事行为能力人或者限制民事行为能力人订立的仲裁协议，或者一方采取胁迫手段迫使对方订立仲裁协议的，则该仲裁协议无效，当事人一方仍然可以重新协商仲裁或者直接向人民法院起诉。
第二，仲裁协议对仲裁事项或者仲裁委员会没有约定或者约定不明确的，当事人可以补充协议;达不成补充协议的，仲裁协议无效。例如，某机电公司与商贸公司在合同中约定：“如发生纠纷，任何一方均可向北京仲裁委员会或者中国国际经济贸易仲裁委员会申请仲裁，裁决结果对双方有约束力。”由于双方约定了两个仲裁机构，属于约定不明确，当事人如不能从两个仲裁机构中选定一个，则该仲裁协议就是无效的。
第三，仲裁协议独立存在，合同的变更、解除、终止或者无效，不影响仲裁协议的效力。当事人对仲裁协议的效力有异议的，可以请求仲裁委员会做出决定或者请求人民法院做出裁定。一方请求仲裁委员会做出决定，另一方请求人民法院做出裁定的，由人民法院裁定。当事人对仲裁协议的效力有异议，应当在仲裁庭首次开庭前提出。
三、仲裁协议书的格式
甲方________(姓名或者名称、住址)
乙方________(姓名或者名称、住址)
甲乙双方就________(写明仲裁的事由)达成仲裁协议如下：
如果双方在履行______合同过程中发生纠纷，双方自愿将此纠纷提交______仲裁委员会仲裁，其仲裁裁决对双方有约束力。
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，______仲裁委员会一份。
本协议自双方签字之日起生效。
甲方：_____(签字、盖章)
乙方：_____(签字、盖章)
_______年______月______日
仲裁协议书14
甲方：
乙方：身份证号：
由于乙方在劳动合同期内主动申请辞职，甲、乙双方在遵守相关法律、法规的前提下，经过充分、友好的协商，自愿达成以下协议，以兹双方共同遵守：
一、甲、乙双方的劳动合同自年月日解除。
二、甲方一次性补助乙方各种费用元，该费用包括但不限于社会保险或综合保险、值班很加班工资、补贴、休息日及法定节假日补偿费等。
三、上述费用中，元为甲方应为乙方补缴的社保费用，现以现金方式支付给乙方，由乙方以个人身份，自行补缴社保。
四、在本协议签订之后日内，甲方将上述费用支付给乙方。
五、甲方将上述款项支付后，双方关于劳动关系方面的权利与义务关系全部终结，今后不存在任何纠纷。
六、甲方承诺，本协议签订后，不得再以任何方式（包括但不限于诉讼、投诉等）向乙方主张任何权利。
七、乙方承诺，本协议签订后，不得再以任何方式（包括但不限于诉讼、投诉等）向甲方主张任何权利。
八、乙方如违反本协议，除将元退还甲方，还需向甲方支付违约金元整。
九、本协议内容乙方应严格保密，不得对任何人泄露。
十、本协议经甲乙双方签字（盖章）后生效。
十一、本协议一式三份，甲方执一份，乙方执一份，工会执一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方签字：
法定代表人或委托人（签章）：
年月日
仲裁协议书15
申请人(甲方)：___________________________________________。
被申请人(乙方)：_________________________________________。
本案当事人自愿将_______________________纠纷，申请_____________劳动争议调解委员会调解，经审查，该案符合劳动争议调解委员会受理条件。在调解员___________________主持调解下，双方达成本协议。基本案情：
__________________________________________________________________ 、______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________。
协议内容：
1.______________________________________________________________ ;
2.______________________________________________________________ ;
3.______________________________________________________________ ; ______________________________________________________________。
本调解协议由双方当事人签字或者盖章，经调解员签字并加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。
本协议一式_____份，由双方当事人各持一份，本调解委员会保留一份，具有同等效力。
申请人：(签字或盖章)___________________
被申请人：(签字或盖章)___________________
调解员：(签字)_________________、_____________________
劳动争议调解委员会：(盖章)
签订日期：____年___月__日 ____年___月__日
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