格式
附带民事诉讼原告人： [姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务住址等项]
法定代理人：[姓名、性别等身份事项及与附带民事诉讼原告人的关系]
委托代理人：[姓名、性别、工作单位、住址等;系律师的，写明姓名、工作单位和职务]
附带民事诉讼被告人： [姓名、性别、出生年月日 (或写年龄)、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项]
诉讼请求：
事实与理由：
证人姓名和住址，其他证据名称、来源：
此致
X X人民法院
附带民事诉讼原告人：(签、印)
X年X月X日
附：本状副本x x份。
刑事附带民事上诉状范文
附带民事诉讼原告人：康某，男，21岁， x x市x x面粉厂工人，住某市x x区x x路2x号。
法定代理人：康xx，男，x4岁， x x省x x市老干部局退休干部，住址同上，系原告人之父。
附带民事诉讼被告人：杨xx，男，2x岁，某面粉厂工人，住本厂宿舍。
诉讼请求：依法判令被告人赔偿因其犯罪行为给原告人造成的医药费等经济损失52x2x.11元。
事实和理由：
我和被告人同在一个单位工作，1xxx年x月2x日上午11点，我正坐在车间的窗台上休息，被告人从外车间提着一个盛有稀料的小桶放在我的跟前，说足想刷刷小桶拿回家钓鱼，我出自好意地对被告人说：“我帮你把小桶烧烧吧。”随即划一火柴放在小桶里，桶里的稀料开始燃烧起来，我马上跳下窗台，这时被告人看到自己的小桶着火，一气之下将小桶里的稀料泼到我身上，顿时我浑身着火，疼痛难忍，幸亏在场的`同事相救，才免于更大的伤害。
烧伤后，我先后到解放军某医院和某医学院附属医院治疗，共花去医药费1x315.xx元，原告A_T-资损失每月245元，休病假每月只开xx.2x元，到目前13个月共21x4.4x元，病人营养费(13个月)xxxx元，病人护理费(3人，4x天)即原告人的父、母及哥哥按一般临时工计算每天工资1x元，共计1xxx元。其他费用：护理人员住宿费2x4元，护送病人的车费33x元，护送病人、大夫、司机共x人，招待费x5元，复印照相费4x元，护理人员来回车费152.1x元，电话费44.55元。
1xxx年x月1x日，经本市公安局司法技术鉴定：烧伤后桡神经致其腕关节、指关节功能严重障碍，功能丧失5x%以上，全身烧伤面积4x%，最后结论属重伤。被告人现已被x x市人民检察院依法提起公诉。根据《刑事诉讼法》第七十七条之规定，原告人依法提起附带民事诉讼，要求被告人赔偿因其犯罪行为给原告人造成的经济损失，并负担我因伤致残失去部分劳动功能的伤残补助费24xxx元、整容费5阗x元，以上费用总计53x2x.1l元，减去被告人缴纳的1xxx元，应负担原告人52x2x.11元。
证据及证据来源：
1.某市公安局司法技术鉴定书1份;
2.医疗费单据x3张;
3.去医院来往车票4x张。
此致
x x市人民法院
附带民事诉讼原告人：康某(签、印)
1xxx年x月1x日
附：本诉状副本1份。
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