刑事附带民事起诉状格式
自诉人：________________
被告人：________________
案由：_________________________________________________________
___________________________________________________________________
诉讼请求：
1. 追究刑事责任
2. 要求民事赔偿
事实与理由：___________________________________________________
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证据和证据来源，证人姓名和住所：_______________________________
___________________________________________________________________
此致
_______________人民法院
自诉人：
代书人：
年 月 日
附：本诉状副本 份
刑事附带民事起诉状范文
原告 ：孙×，男， x/02/28 生， 33 岁，籍贯：广东省高州市，通讯地址：东莞市清溪镇××有限公司，邮编： 511746
被告 ：王×，男， x/05/11 生， 26 岁，汉族，家住四川省营山县
被告 ：东莞市清溪××电器制造厂 ，地址：东莞市清溪××管理区
诉讼请求 ：⑴被告王×赔偿原告￥ 107,842.62 元 精神损失费为￥ 50,000 元，共计为￥ 157,842.62 元;⑵被告××厂对以上赔偿责任承担连带清偿责任
事实和理由 ： x/07/16 日原告到××厂附近找朋友，被正在××厂当班的保安被告王×打至重伤，右眼无晶体，经东莞市人民检察院鉴定为工伤7级残废。被告王×在95年6月已到×× 厂做保安，出事时正是值班。被告王×理应对其侵权的打人行为造成的损害赔偿受害人;同时，被告王×是被告××厂的老员工，并且当时还是值班期间，在执行公务，但在执行公务期间，他不是礼貌待客，却动手打人。根据民法的有关规定，企业法人对它的法定代表人和其他工作人员的经营活动，承担民事责任，被告××厂应当对于被告王×的赔偿责任应承担连带清偿责任。原告要求赔偿包括：
⑴医药费￥ 8,075.45 元 ( 包括法医鉴定费用￥ 430.00 元 ) ;
⑵ 住院期间为 x/07/16 至 x/08/05 ，共 21 天，出院后休息 6 个月，李×原来工资为月平均￥ 8,000 元，根据广东省 1x9 年道路交通事故损害赔偿标准，工资最高只能按照事故发生地平均生活费的 3 倍计算，误工费为： [(7054.09 ÷ 12) × 3] × (6 21 ÷ 30)=11,815.60 元;
⑶住院伙食补助费： 21 天× 30 元 / 天 =630 元;
⑷护理费：根据李×的伤情，推断至少要一人护理，其费用为：( 7054.09 ÷ 365 )× 21=405.85 元;
⑸残疾者生活补助费，李×是 7 级伤残，现 33 岁，应自定残之月月起，补偿 20 年： 7054.09 × 20 × 40%=56,432.72 元;
⑹残疾用具费：病情稳定后，受害人的眼睛需要植入晶体，手术费用为￥ 5,000 元;
⑺ 被抚养人生活费：李×有女儿李××， 97/10/21 出生，李×被打时为 1 岁，应抚养至 16 岁，抚养 15 年;李×之子李××， x/09/20 出生，抚养 16 年;李×母亲何×× 1945/07/20 出生，体弱多病，有胃溃疡， 55 岁，在农村生活，没有其他生活来源，是李×抚养，应抚养 15 年;李×父亲已去世。考虑李×妻子也有抚养儿女和婆婆的责任，以上抚养年份折半计算，应赔偿被抚养人生活费为：
( 15 16 15 )÷ 2 × 2400 × 40%=22,080 元;
⑻交通费(包括亲属处理事故的部分)：￥ 2,459.00 元;
⑼住宿费(包括亲属处理事故的部分)： 180.00 元;
⑽其他费用：处理事故人员的`餐费￥ 570.00 元，李×换血衣服的费用￥ 151.00 元，电话费：￥ 13.00 元，杂项开支￥ 30.00 元;本项合计为￥ 764.00 元。
以上合计为： 8075.45 11815.60 630 405.85 56432.72 5000 22080 2459 180 764=107,842.62 元。
此外，被告的人身伤害侵权，造成了原告身体的七级伤残，其肉体、精神受到很大伤害，今后已经部分丧失工作和生活自理能力，其职业受到许多限制，交际受到很大影响，还会由于眼睛的变化，受到别人异样的眼光，为保证原告今后生活所需，除以上已经实际开支了的医疗费、交通费、住宿费、住院补助、护理费、误工费等以及今后生活必须的残疾用具费、残疾者生活补助费、被抚养人生活费外，还需要补偿必要的精神赔偿费，根据民法通则的有关规定，参考有关案例并结合李×受到的损害，原告提出 5 万元的精神赔偿是完全合理的。
为维护原告的合法权益，请法院依法判处!
此致
东莞市人民法院
原告：孙×
二○xx年四月十三日
附录：证据清单(共 03 页)
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