一、写明当事人的有关情况;
1、原告的基本情况:写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、文化程度、所在工作单位及地址、家庭地址和户口所在地及电话号码、邮政编码。
2、被告的基本情况:写明姓名、性别、年龄、民族、文化程度、所在单位及地址、经常居住地(一年以上)和户口所在地、邮政编码、联系电话。
二、请求事项:
应简明扼要地写出需解决的主要问题。
三、事实和理由:
1、纠纷的发生和主要经过等事实。
2、处理纠纷的要求和理由。
3、提供相关的证据。
四、写明受诉法院的名称、注明起诉的.日期并签名盖章。
五、其他应注意的事项:
1、起诉书用蓝黑或碳素墨水书写,字迹必须清楚、端正,起诉书一式二份。
2、如诉讼用纸不够,可另附与诉讼用纸大小相当的信纸,在状纸左边须留出(约三厘米)装订线。
2.起诉状格式
原告:(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、文化程度、工作单位、职务、单位地址、户口所在地、住址、电话、邮政编码)
被告:(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、文化程度、工作单位、职务、单位地址、户口所在地、住址、电话、邮政编码)
诉讼请求:
事实和理由:
说明:1、事实和理由部分空格不够用时,可与状纸同样大小增加中页。
2、用钢笔或毛笔书写。
3、起诉状副本份数、应按被告的人数提交法院。
范文
民事纠纷起诉状
原告韩xx,女,1x3x年x月x日出生,汉族,住xx市xx区兴xx镇xx村,联系电话,xxx3xx1x(家)。
委托代理人:王xx,xxxx律师事务所律师,住xx区回龙观云趣园x区,联系方式:13x1xxx2xxx。
被告:倪xx,2x岁,住xx市xx区xx村,邮编:1x13xx。 诉讼请求:
1、请求判决被告赔偿医疗费3231.x5元,营养费5xx元,护理费11xx元(22天*5x),共计 4x31.x5元。
2、请求判决被告承担原告人工心脏起搏器植入手术费的(4xxxx.x5元)的xx%,即4xxxx.x5×xx%=2xx13.xx元
3、请求判决被告承担精神损害赔偿费xxxx元。
4、判决对方承担诉讼费用。
案由:人身损害赔偿
事实理由:
xxxx年4月2x日中午12点左右。原告正在家中吃午饭。原告的大儿子与二儿子及被告等一伙人因家庭琐事到原告家闹事。在原告要求他们出去的过程中,被告往屋外拖原告,并对原告进行殴打。导致原告双腕、双膝被打伤,不得不入院治疗。经鉴定,构成轻微伤。原告因为遭到殴打,受到刺激后引发心律失常,不稳定性心绞痛和冠状动脉粥样硬化性心脏病,不得不接受植入人工心脏起搏器手术。前后总共花费52x21.x元。为维护原告的合法权益,根据中华人民共和国民事诉讼法的相关规定,向贵院提起诉讼,恳请依法判决。
证据及证据来源,证人姓名和住址。
此致
xx市xx区人民法院
具状人:
年 月 日
附件:
1、起诉书副本一份
2、鉴定书复印件一份。
3、诊断证明复印件一份。
4、费用报销凭证复印件一份。
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